 Resumo |
Insensibilidade congénita à dor com anhidrose, também conhecido como neuropatia hereditária sensorial e autonómica tipo IV, é uma desordem autossómica recessiva caracterizada pela sensação congénita de falta de dor, incapacidade de suar, episódios de hiperpirese recorrente, retardamento mental e comportamento auto-mutilante. É uma desordem extremamente rara, com apenas alguns relatos da Índia. Um rapaz de cinco anos de idade, nascido de pais consanguíneos de segundo grau, após um período pré-natal sem precedentes, apresentou-nos uma história de febre recorrente inexplicável, úlceras recorrentes nos membros inferiores, insensibilidade a estímulos dolorosos (como injecções, vacinação) e comportamento auto-mutilante desde a primeira infância. O exame cutâneo mostrou úlceras múltiplas, perda de dentes, perda da ponta da língua (devido à mordedura), cicatrização das pontas dos dedos, xerose e liquenificação. O exame sensorial mostrou perda completa da dor e das sensações de temperatura, mas o toque fino e a vibração foram preservados. Os reflexos profundos dos tendões eram normais. A avaliação da doença de Hansen foi não-contributiva. Uma injecção intradérmica de histamina não mostrou qualquer resposta de chama. Com base em características clínicas bem como histológicas compatíveis, foi feito um diagnóstico de insensibilidade congénita à dor com anidrose. As úlceras foram tratadas com antibióticos apropriados e pensos diários. Os pais foram aconselhados sobre os cuidados apropriados da criança.
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Keywords: Insensibilidade congénita à dor com anidrose, neuropatia hereditária sensorial e autonómica tipo IV, automutilação
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Udayashankar C, Oudeacoumar P, Nath AK. Insensibilidade congénita à dor e à anidrose: Um relato de caso do Sul da Índia. Indian J Dermatol 2012;57:503br>>p> Como citar este URL:
Udayashankar C, Oudeacoumar P, Nath AK. Insensibilidade congénita à dor e à anidrose: Um relato de caso do Sul da Índia. Indiano J Dermatol 2012 ;57:503. Disponível em: https://www.e-ijd.org/text.asp?2012/57/6/503/103080 br>>p> O que era conhecido?CIPA, um distúrbio recessivo autossómico apresenta uma sensação congénita de falta de dor, incapacidade de suar, episódios de hiperpirese recorrente, retardamento mental e automutilação
| Introdução |
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br>Insensibilidade congénita à dor e à anidrose (CIPA), também conhecido como neuropatia hereditária sensorial e autonómica tipo IV, é uma desordem autossómica recessiva caracterizada pela sensação congénita de falta de dor, incapacidade de suar, episódios de hiperpirese recorrente, retardamento mental e comportamento auto-mutilante. É devido a mutações no gene receptor neurotrófico da tirosina quinase 1 (NTRK1) no cromossoma 1. É uma doença extremamente rara com apenas alguns relatos da Índia. ,,,,, Aqui relatamos um caso raro de CIPA do Sul da Índia e destacamos as suas descobertas cutâneas.
| Case Report |
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A cinco-rapaz de um ano de idade foi trazido para o nosso departamento de dermatologia para úlceras recorrentes nos membros inferiores durante os últimos 2 anos. Era o único filho nascido de pais consanguíneos de segundo grau. Nasceu com um parto vaginal normal após um período pré-natal sem problemas e não mostrou qualquer anomalia à nascença. Mas, durante a infância, foi repetidamente hospitalizado por febre recorrente inexplicável da qual costumava recuperar normalmente. A sua mãe também notou um atraso nos marcos da sua infância. Os seus pais notaram que ele não respondeu a estímulos dolorosos como a injecção de vacinas ou qualquer outro trauma acidental. Também notaram comportamento auto-mutilante como morder a língua, mastigar os dedos, contusões, e manipulação das feridas. Não havia historial de doença semelhante na família. No exame geral, a palidez estava presente. O seu exame sistémico era normal. O exame cutâneo revelou xerose generalizada com áreas de liquenificação sobre os seus tornozelos e dorsa dos pés. As palmas das mãos apresentavam espessamento enquanto havia fissuras em ambas as solas. Ambos os calcanhares mostraram úlceras profundas, medindo 3 × 3 cm do lado esquerdo e 2,5 × 2 cm do lado direito . Havia outra úlcera de 4 × 3 cm de tamanho sobre o joelho direito. Havia cicatrizes no dedo mindinho esquerdo e no indicador direito (úlceras cicatrizadas devido à mordedura) . A cavidade oral mostrou perda da ponta da língua, muitos dentes em falta e quilite angular . O exame sensorial mostrou perda completa da dor e das sensações de temperatura, mas o toque fino e a vibração foram preservados. Os reflexos dos tendões profundos eram normais. A lacrimação era normal. Não havia manchas hipopigmentadas ou nervos espessados e palpáveis. O hemograma completo revelou anemia por deficiência de ferro. Outras investigações hematológicas e bioquímicas, incluindo os níveis de ácido úrico sérico, estavam normais. Uma injecção intradérmica de histamina não mostrou qualquer resposta de erupção cutânea. O exame histológico da pele mostrou epiderme e estruturas dérmicas normais, incluindo a presença de glândulas sudoríparas normais. Com base nas características clínicas e histológicas, foi feito o diagnóstico de CIPA. As úlceras foram tratadas com antibióticos apropriados e pensos diários. A xerose foi tratada com emolientes. Os pais foram aconselhados sobre os cuidados apropriados a prestar à criança.
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Figura 1: Lichenificação sobre dorsa de pés e tornozelos, xerose e úlcera sobre o joelho direito clique aqui para ver |
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Figura 2: Úlceras nos calcanhares clique aqui para ver |
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Figura 3: Cicatrizes antigas nas pontas dos dedos clique aqui para ver |
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Figura 4: Perda da ponta da língua com quilite angular clique aqui para ver |
| Discussão |
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CIPA foi descrito pela primeira vez em 1963 por Swanson em dois irmãos que foram afectados pelo defeito da sensação de temperatura e insensibilidade à dor. Metade dos casos relatados ocorreram em casamentos consanguíneos. A CIPA é causada por mutações no gene NTRK1, localizado no cromossoma 1 que codifica o receptor de tirosina quinase para o factor de crescimento nervoso (NGF). As mutações neste gene resultam no fracasso da diferenciação e migração das células da crista neural, levando à completa ausência de pequenas fibras nervosas mielinizadas e não mielinizadas, resultando na perda de dores e sensações de temperatura. Além disso, as glândulas sudoríparas não são inervadas, levando a uma anidrose.
As características constantes da CIPA presentes em todos os pacientes são a anidrose, episódios de febre inexplicável (que é geralmente o sinal mais precoce da doença), retardamento mental, insensibilidade à dor, e comportamento auto-mutilante. As outras características que estão frequentemente presentes são múltiplas fracturas, luxações e deformações articulares, infecções cutâneas, hematomas, ulcerações da córnea, e comportamento agressivo. Raramente, também pode apresentar características de resposta imunitária prejudicada, proteinúria, insuficiência renal, anemia, hiperqueratose, pele seca, e perda dentária primária precoce. A morte por hiperpirexia nos primeiros três anos de vida pode ocorrer em 20% destes casos. A insensibilidade à dor é profunda e resulta em ulceração profunda nos joelhos e cotovelos, uso excessivo de ossos e articulações levando a fracturas recorrentes, osteomielite, luxações articulares, e deformidades articulares (articulações Charcot). Todas estas crianças têm lesões auto-infligidas sob a forma de úlceras de pele, queimaduras, fracturas ósseas, auto-amputações das pontas dos dedos, e língua. Contudo, nenhum problema articular foi observado no nosso paciente.
As características cutâneas são devidas à anidrose e aos traumas repetidos. A anidrose contribui para a xerose, aparência espessa e calosa da pele com a liquenificação das palmas das mãos. Infecções cutâneas, hematomas e cicatrizes ocorrem como resultado de traumas repetidos ou automutilação. As manifestações orais típicas são úlceras na superfície ventral da língua devido a picadas repetidas durante a infância, que normalmente levam à ausência da ponta da língua até ao segundo ano de vida. As feridas nos lábios são na sua maioria apenas notadas no lábio inferior. Múltiplos dentes ausentes devido à auto-extracção podem ser vistos em até 50% dos pacientes. ,
Histologia revela pele e estruturas apêndices normais. Há ausência de fibras nervosas não mielinizadas, pequenas – mielinizadas com glândulas sudoríparas normais que carecem de inervação por neurónios de pequeno diâmetro. As velocidades de condução dos nervos periféricos motores e sensoriais são normalmente normais no exame EMG.
CIPA tem de ser diferenciada de outras neuropatias sensoriais hereditárias. O tipo I (neuropatia sensorial radicular hereditária) é uma condição relativamente suave, que se manifesta na segunda a quarta década e afecta principalmente os membros inferiores. O Tipo II (neuropatia sensorial congénita) está também associado à perda de suor, mas a temperatura e o controlo da pressão sanguínea são normais. O Tipo III (disautonomia familiar ou síndrome de Riley-Day) tem uma apresentação multissistémica que inclui hipotensão postural, ataxia, cifoscoliose, disordenação orofaríngea, e motilidade gastro-esofágica anormal, resultando em dificuldades de alimentação e pneumonia por aspiração recorrente. A doença do Tipo V é semelhante ao Tipo IV, mas é relativamente suave sem retardamento mental e anidrose significativa e afecta selectivamente a nocicepção. A síndrome de Lesch-Nyhan resultante da deficiência de hipoxantina-guanina-fosforibosil transferase (HGPRT) é caracterizada por hiperuricemia, trauma auto-induzido, retardamento mental, coreia, e atetose.
Pois a CIPA é uma doença totalmente indolor, pode ter efeitos devastadores. Não há tratamento específico para esta condição. A hiperpirexia grave e as complicações traumáticas requerem cuidados médicos frequentes. É necessária uma atenção especial das crianças com CIPA para prevenir lesões, queimaduras, fracturas, ulceração da córnea, e automutilação. Os pais precisam de ser educados sobre medidas simples como evitar o embrulho excessivo, prevenir a desidratação, e medidas para reduzir a hiperpirrexia, o que reduz muitas mortes evitáveis. O pediatra que trata deve ser sensibilizado para o diagnóstico, pois pode ajudar a evitar o uso desnecessário de antibióticos e investigações durante episódios de hiperpirese. A intervenção cirúrgica frequente pode ser necessária para as fracturas e os cirurgiões cirúrgicos devem considerar a possibilidade de analgesia inadequada se ocorrer taquicardia e hipertensão no período pós-operatório devido a uma resposta fisiológica inconsciente à dor, embora o paciente possa não estar conscientemente consciente da dor devido à diminuição do número de fibras periféricas da dor. A identificação das mutações NTRK1 é a única ferramenta para o diagnóstico pré-natal. Sendo uma doença autossómica recessiva, pode ser dado aconselhamento genético para desencorajar casamentos consanguíneos, especialmente quando existe um historial familiar positivo para a CIPA.
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p> O que há de novo?Xerose generalizada, liquenificação sobre tornozelos e dorsa dos pés, palma da mão e fissuras plantares foram os achados cutâneos pouco usuais no nosso caso.>br>>p> Figurasbr>, , ,