A tomada de decisões de saúde é uma interacção dinâmica influenciada pela capacidade de um indivíduo aceder, avaliar, compreender e decidir enquanto interage com informação, sistemas, apoio, recursos e ambiente. Esta interacção é impulsionada pela “procura contextual” da doença específica, características de comunicação da cultura médica praticada, o sistema de cuidados de saúde e o valor da sociedade dos seus membros. Assim, a HL é específica do contexto e do conteúdo .
Saúde e procura de cuidados
No Bangladesh, o arquétipo do serviço de saúde do sector público nas zonas rurais é distribuído através de uma vasta rede de instalações e prestadores de saúde pública multiníveis organizados de acordo com o nível administrativo (nacional, divisional, distrital, upazila/subdistrito, sindicato e ala). Os cuidados de saúde primários são prestados através de upazila e de instalações de saúde pública de baixo para baixo, enquanto as instalações distritais ou de nível superior prestam cuidados secundários e terciários. Apesar da presença de prestadores formais dos sectores público e privado, os “prestadores informais” prestam cuidados à maioria da população rural do Bangladesh devido à má qualidade dos cuidados de saúde públicos e à escassez de recursos e instalações. Os “prestadores informais” não estão registados em nenhum organismo regulador do governo e podem ser encontrados em ambos os sectores . Incluem trabalhadores de saúde comunitários (CHWs), médicos de aldeia, vendedores de medicamentos, curandeiros tradicionais, curandeiros religiosos, parteiras tradicionais e homeopatas, entre outros . Praticam medicina alopática, homeopática, e tradicional com pouca ou nenhuma formação formal em medicina. Os provedores informais estão próximos das casas da comunidade e estão enraizados no seu sistema de crenças, apesar da presença de provedores formais . Os nossos resultados também apoiam este facto (Quadro 1). Apesar da presença de estabelecimentos estatais e privados, a câmara do médico da aldeia local, que é um provedor informal, foi o estabelecimento de cuidados de saúde mais conhecido entre os inquiridos. Estudos anteriores da Chakaria relataram que até 96% de todos os prestadores de cuidados de saúde eram informais . Em termos de procura de cuidados de saúde, na prática real, quase metade dos inquiridos consultou os médicos da aldeia apesar de declarar uma preferência por médicos MBBS (Quadro 3). Um estudo realizado em Chakaria em 2007 indicou que as consultas com médicos de aldeia (65%), independentemente dos tipos de doenças, eram muito mais frequentes em comparação com as consultas com médicos MBBS e outros tipos de prestadores de cuidados de saúde (14%) . No nosso estudo, descobrimos também que uma maior proporção de inquiridos recebeu consultas de prestadores de cuidados de saúde informais, ou seja, médicos de aldeia, mas as consultas de médicos MBBS tinham subido para 39%. Com o aumento do nível de educação e do estatuto socioeconómico, mais pessoas foram a médicos de MBBS e menos a médicos de aldeia. Curiosamente, homens e mulheres consultaram médicos MBBS com a mesma frequência neste estudo.
Os prestadores informais compreendem 51%-96% dos prestadores em países em desenvolvimento como o Bangladesh, Índia, e Uganda devido à sua conveniência, acessibilidade económica e aceitabilidade cultural . Embora possam prestar cuidados questionáveis e mesmo prejudiciais, os médicos de aldeia são uma fonte de confiança e estão intrinsecamente integrados no tecido social do Bangladesh. Com a escassez crítica de mão-de-obra no sector da saúde e a transição epidemiológica em curso, a capacitação dos prestadores de cuidados de saúde não médicos e a mudança de tarefas são favorecidos para melhorar o acesso e a cobertura . O próprio Bangladesh tem utilizado com sucesso médicos de aldeia no seu programa de controlo da tuberculose para encaminhar casos suspeitos e distribuir a terapia DOTS . Os “médicos de pés descalços” da China foram sistematicamente treinados durante um curto período de tempo para fornecer serviços curativos básicos e educação sanitária às populações rurais .
Imunização
Bangladesh reduziu admiravelmente a mortalidade infantil. A imunização da infância através do PAV é um importante catalisador deste sucesso. De acordo com dados nacionais recentes, 78% das crianças de 12 a 23 meses de idade foram vacinadas com todas as vacinas recomendadas antes do seu primeiro aniversário. No nosso estudo, descobrimos que o conhecimento sobre a vacinação infantil era universal entre os inquiridos. A sua fonte de conhecimento é maioritariamente constituída por trabalhadores de saúde de base do sector público, com contribuições muito menores de membros da família e da comunidade. Outro estudo realizado numa zona rural do Bangladesh também relatou que os trabalhadores de saúde do sector público são a principal fonte de informação sobre imunização para as massas rurais . Sem dúvida, estes trabalhadores de saúde de base, tais como assistentes de saúde, são a força motriz da bem sucedida campanha do PAV e a fonte de informação sobre imunização. Esta questão é um ponto importante a considerar porque uma escassez desta força de saúde crucial pode impedir o progresso do programa. Em 2013, 16,7% dos postos sancionados para pessoal domiciliário (inspectores de saúde, inspectores de saúde assistentes e assistentes de saúde) estavam vagos. Compreender apenas o benefício da imunização não vai ser útil para garantir uma cobertura total da imunização . A imunização pode beneficiar as crianças quando a programação completa é completada com as doses certas administradas nos momentos certos. Os profissionais de saúde desempenham um papel muito importante na condução desta mensagem para casa. Pensa-se que a dependência das comunidades em trabalhadores de saúde comunitários para a vacinação dos seus filhos é mais importante do que a existência física de instalações de cuidados de saúde .
Diabetes e hipertensão
Embora se façam progressos na saúde materna e infantil e em algumas doenças transmissíveis, o Bangladesh está a enfrentar uma nova ameaça dos DANTs. Os DANTs são responsáveis por 59% da mortalidade proporcional no Bangladesh (% do total de mortes em ambos os sexos e em todos os grupos etários). Entre 1986 e 2006, houve um aumento de quase nove vezes na proporção de mortes devidas a DANTs em Matlab, um HDSS rural no Bangladesh. O mesmo SSDH registou também um aumento de 3527% na mortalidade devido a doenças cardiovasculares e cerebrovasculares durante o mesmo período . Prevê-se que a taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares em 2025 seja 21 vezes superior à de 2003, e que o Bangladesh esteja entre os dez principais países em termos do número de diabéticos . A “urban-ness” de doenças como a hipertensão, popularmente conhecida como “tensão arterial”, e a diabetes, não obstante, a prevalência destas doenças está a aumentar alarmantemente entre as comunidades rurais do Bangladesh. Num estudo transversal realizado numa comunidade rural do Bangladesh, a prevalência de hipertensão arterial entre homens e mulheres adultos foi reportada como sendo de 31,5 e 29,3%, respectivamente. No nosso estudo, a maioria ou os participantes tinham ouvido falar da diabetes e da hipertensão arterial. Curiosamente, as fontes de informação mais comuns sobre diabetes e hipertensão arterial para a maioria dos participantes eram os vizinhos e não os prestadores de cuidados de saúde. O conhecimento sobre o controlo da diabetes e da hipertensão arterial era fragmentado, e os inquiridos relataram uma variedade de medidas de controlo. A maioria dos inquiridos que relataram ter diabetes e hipertensão arterial foram diagnosticados através de testes de sangue/urina e medições de pressão arterial, respectivamente. A HL é crucial para doenças como a diabetes e a hipertensão, uma vez que requerem um autocuidado e uma gestão consideráveis, sendo o cumprimento do tratamento uma questão importante. Os indivíduos com diabetes mal controlada e baixa HL acreditavam que estavam a controlar de forma óptima a sua glicemia, embora não tomassem medidas para melhorar o seu controlo glicémico. Os Bangladesh estão entre as populações do Sul da Ásia com maior probabilidade de ter factores de risco comportamentais importantes, tais como inactividade física, baixo consumo de frutas e vegetais e consumo de tabaco . Muitos destes factores de risco podem ser modificados através da adopção de um estilo de vida saudável. A diabetes e a gestão da hipertensão incluem o envolvimento dos doentes na optimização dos níveis individuais de glicose e pressão sanguínea para evitar complicações. É relatado que os pacientes com baixo nível de HL têm dificuldade em compreender as comunicações de saúde dos seus prestadores de cuidados de saúde, estão menos interessados em envolver-se na tomada de decisões médicas e dependem dos seus familiares, amigos e prestadores de cuidados de saúde para a tomada de decisões finais . HL é postulada para ajudar os diabéticos a alcançar um melhor controlo glicémico, influenciando a sua auto-eficácia e comportamento de autocuidado . A falta de compreensão dos efeitos a longo prazo da diabetes e da hipertensão pode levar a uma fraca adesão à medicação entre os doentes hipertensos e diabéticos. Num estudo realizado na China rural, apenas 49% dos inquiridos hipertensivos sabiam que tinham de tomar medicamentos diariamente. Este estudo também elucidou que a maioria da população rural recebeu os seus conhecimentos sobre hipertensão das clínicas da aldeia. É muito importante para nós considerar estes resultados do ponto de vista dos sistemas de saúde. Países de baixo e médio rendimento, como o Bangladesh, sofreram uma transição epidemiológica e enfrentam um enorme surto de DANTs . Os sistemas de saúde dos PRMI (países de rendimento baixo e médio), que são na sua maioria orientados para os cuidados intensivos, não estão preparados para enfrentar o desafio dos DCN . Um cartão de pontuação de DCN muito recente classificou muito mal o sistema de saúde do Bangladesh em termos de preparação para os DCN. A Estratégia Global para a Prevenção e Controlo das Doenças Não Transmissíveis defende a combinação de intervenções de prevenção primária para populações inteiras, visando indivíduos de alto risco e melhorando o acesso aos cuidados . A natureza crónica e as modalidades de tratamento dispendiosas e tecnologicamente intensivas dos DCN em fase avançada exigem que se concentrem nos esforços de prevenção primária e secundária . Países como o Bangladesh terão de apresentar uma resposta abrangente do sistema de saúde para enfrentar o enorme desafio colocado pelas DANTs, o que implicará encontrar soluções para muitas deficiências persistentes do sistema de saúde, tais como questões de força de trabalho, desenvolvimento de capacidades, sistemas de encaminhamento e capacitação dos pacientes, entre outros . O grande número de prestadores informais que praticam nas zonas rurais pode ser explorado para este fim. Podem assumir a promoção da saúde com mensagens feitas à medida para a população rural do Bangladesh com baixos níveis de alfabetização. Esta área requer uma exploração mais aprofundada em termos de literacia de doenças existentes e do conteúdo óptimo de mensagens para a promoção da saúde.
Limitações
O nosso estudo foi realizado num número seleccionado de aldeias numa zona rural do Bangladesh e não se baseou numa amostra representativa a nível nacional. Assim, os resultados do estudo não podem ser generalizados para todo o país. A associação entre as variáveis dependentes e independentes foi avaliada através de uma análise univariada. Assim, os resultados não reflectem a natureza e magnitude da associação entre uma variável independente e uma variável dependente quando os efeitos de outras variáveis independentes são controlados para.