P>Pain na região lombar das costas é um processo muito comum que ocorre em qualquer idade, e principalmente a partir dos 60 anos de idade. Neste artigo, são descritas as suas várias causas e as abordagens terapêuticas mais comuns ao problema. O papel do farmacêutico concentrar-se-á em encaminhar os pacientes para o médico quando apropriado, ajudando-os a cumprir adequadamente o tratamento médico prescrito, monitorizando os efeitos secundários e interacções e divulgando medidas preventivas.
As dores lombares baixas, após a gripe, representam a segunda causa de consulta médica nos cuidados primários, uma vez que afectam 70-80% da população adulta em algum momento das suas vidas, e geram visitas a médicos de diferentes especialidades: quiropráticos, cirurgiões ortopédicos, neurocirurgiões, etc. As dores lombares são também a principal causa de absentismo laboral e incapacidade permanente nos países industrializados, tornando-se um grande problema económico principalmente devido à complexidade das suas causas e à grande variedade de factores individuais, de saúde, sociais e ocupacionais que a afectam. O objectivo final ao lidar com a dor lombar é assegurar que a pessoa com dor lombar possa alcançar uma vida diária com os mais altos níveis possíveis de qualidade e funcionalidade.
DEFINITION
Lumbalgia (L) é um termo médico utilizado para designar os casos clínicos em que o paciente se refere à dor, geralmente acompanhada de tensão muscular, na região lombar das costas, que inclui as últimas 5 vértebras lombares e o sacro.
Pode manifestar-se clinicamente como dor limitada à região lombar (dor lombar simples ou não radiante) ou radiante para uma ou ambas as pernas, seguindo a trajectória de um tronco nervoso ou dos seus ramos (dor lombar radiante), e nestes casos pode ser acompanhada de sintomas neurológicos (formigueiro, parestesias). Quando a dor se espalha ao longo do território correspondente ao nervo ciático, chama-se ciática ou lombosciatica.
De acordo com a duração dos sintomas, a dor lombar pode ser definida como:
Dor lombar aguda: durando menos de 4 semanas.
Dores lombares subagudos: com duração entre 4 e 12 semanas.
Dores lombares graves: com duração superior a 12 semanas.
EPIDEMIOLOGIA
Dores lombares graves têm uma frequência cada vez maior nos países ocidentais e uma prevalência cumulativa estimada entre 75 e 85%.
Nos Estados Unidos é a principal causa de incapacidade antes dos 45 anos de idade e no Reino Unido foi identificada como a principal causa de despesas de saúde, à frente das doenças coronárias.
Afecta igualmente ambos os sexos e a sua incidência é maior entre os 20 e os 45 anos de idade.
A maior prevalência é em pessoas entre os 45 e os 60 anos de idade, atingindo valores até 50% entre os 60-70 anos de idade, e diminuindo após esta idade. A prevalência de dores lombares ocasionais e crónicas em Espanha é muito semelhante à de outros países industrializados (estudo EPISER).
A prevalência na população adulta espanhola (com mais de 20 anos de idade) é estimada em 14,8% e a prevalência de incapacitação aguda em 3%. A probabilidade de sofrer pelo menos um episódio de dor lombar durante um período de 6 meses é de 44,8% e a prevalência de dor lombar crónica é de 7,7%.
Tem um bom prognóstico e manifesta-se geralmente como uma entidade auto-limitadora. Quarenta por cento dos episódios agudos são enviados dentro de uma semana e 90% resolvidos dentro de 6 semanas após a apresentação.
ETIOLOGIA
Apenas em 15% dos casos é uma clara causa fisiopatológica da dor encontrada. Isto deve-se principalmente a duas causas: por um lado, porque existem várias estruturas anatómicas da coluna que, sozinhas ou em combinação, podem causar dor; e por outro lado, porque a dor é uma experiência pessoal e subjectiva, com uma variabilidade interindividual considerável em resposta a estímulos aparentemente semelhantes.
Table I mostra algumas das causas mais comuns de dor lombar. Dentro destas, as mais frequentes correspondem a doenças mecânico-degenerativas, (90%) e as restantes (10%) são todas as outras entidades.
Na maioria dos pacientes com dores lombares baixas (85%) não é encontrado nenhum diagnóstico específico, o que significa que as teorias fisiopatológicas são variadas: defeitos posturais e vícios, alterações na estática, fraqueza funcional, trabalho e stress social, etc. (Tabela II).
Tendo em mente tais referências etiológicas, é importante que o paciente seja submetido a uma avaliação diagnóstica correcta para excluir outras causas graves de dor, que requerem tratamento imediato e específico, tais como patologia tumoral, patologia infecciosa, fracturas e doença sistémica.
Doenças que causam dores lombares baixas
Rodríguez de la Serna classifica-as em três grandes grupos, que são reproduzidos na Tabela III. O diagnóstico diferencial permitirá estabelecer o tratamento mais adequado, que pode incluir uma vasta gama de farmacoterapia.
No grupo de processos com manifestação de dor crónica benigna, é também muito importante diferenciar a dor que é uma manifestação de uma doença psiquiátrica da dor que tem a sua origem em processos mecânicos ou inflamatórios. Estas entidades podem ser a causa primária da dor, embora a ansiedade e a depressão compliquem frequentemente a condição primária.
DIAGNÓSTICO
Os doentes que vêm à farmácia com dores lombares agudas devem ser encaminhados para um médico para que o seu diagnóstico possa ser correctamente estabelecido. A história clínica e o exame físico do paciente fornecerão ao médico informações fundamentais sobre as características da dor, para fornecer orientações sobre a sua etiologia.
A presença de outros sintomas deve também ser avaliada para estabelecer se existe uma doença sistémica associada (tumoral, infecciosa, vascular, visceral, etc.).), défice neurológico significativo ou progressivo, ou outra doença sistémica que exija tratamento específico.
Episódios de dores lombares agudas e auto-limitantes geralmente não requerem mais testes de diagnóstico. Estão geralmente relacionados com episódios anteriores, tais como sobreexerção, trauma, etc.
No diagnóstico, como já indicado, os factores psicossociais (ambiente de trabalho, falta de exercício físico, distúrbios psicológicos predisponentes, tais como ansiedade ou depressão, etc.) devem também ser considerados.
No diagnóstico, como já indicado, os factores psicossociais (ambiente de trabalho, falta de exercício físico, distúrbios psicológicos predisponentes, tais como ansiedade ou depressão, etc.) devem também ser considerados.).
Em doentes com dores lombares crónicas ou ciáticas que não melhoram, devem ser realizados testes complementares de diagnóstico, tais como radiografia, ressonância magnética (RM), electromiografia, tomografia axial computorizada (TC), etc, pelo médico ou especialista de cuidados primários, de acordo com protocolos estabelecidos.
TREATAMENTO
O tratamento da dor lombar utiliza basicamente dois tipos de medidas terapêuticas (fig.1):
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Fig.1. Tratamento das dores lombares
Meios farmacológicos, que devido à sua importância para o farmacêutico serão tratados na sua secção correspondente.
Meios físicos, listados no Quadro IV.
A soma do programa de reabilitação, juntamente com o tratamento farmacológico adaptado à intensidade da dor na fase aguda, permite controlar as dores lombares baixas, com o objectivo de evitar, na medida do possível, que estas se tornem crónicas.
Dores lombares agudos e ciática aguda
Um regime de tratamento conservador será estabelecido primeiro. Este tratamento inclui:
Descanso no leito durante 2-3 dias, fisioterapia, relaxantes musculares, AINEs, educação do paciente e recomendações de actividade. Os pacientes com dores lombares agudas devem estar activos e continuar com a sua actividade habitual, dentro dos limites permitidos pela dor.
Programa de reabilitação, que inclui: manipulação espinal imediata, crioterapia, massagem suave, reeducação postural (não deve permanecer sentado por muito tempo), manipulações ou tracções, mobilização analítica e mobilização activa.
A ginástica pode ser iniciada desde o início, com alguns exercícios simples, na medida em que a dor o permita. Se surgirem recidivas, a terapia de exercício é essencial. A terapia de exercício deve ser continuada durante muito tempo, diariamente pelo paciente, mesmo depois de a dor ter desaparecido.
Quando os pacientes não melhoram dentro de 6 semanas após a visita inicial, deve ser feita uma reavaliação para avaliar a possibilidade de tratamento de dores lombares crónicas.
Dores lombares crónicas e ciáticas
Se as dores lombares limitarem a actividade durante algum tempo, a atrofia da musculatura aparece facilmente. Atrofia dos músculos pode tornar a coluna vertebral mais vulnerável e dificultar a adopção de posturas correctas, o que por sua vez pode aumentar o risco de novos episódios de dor.
O tratamento de dores lombares crónicas deve incluir manipulação e ginástica, embora os exercícios sejam a parte mais importante do tratamento.
Programa de reabilitação
Este programa inclui:
Ensinar desde o início do tratamento os movimentos que devem ser feitos e os que não devem ser feitos (evitar esforços excessivos, evitar flexões repetidas e extensão da coluna vertebral; a sobrecarga discal e muscular é maior se a inclinação for feita com pernas direitas, e menor se os joelhos estiverem dobrados e as costas mantidas direitas, pelo que é aconselhável evitar torções ou rotação da coluna vertebral).
Aplicação de electroterapia.
Aplicação de técnicas de mobilização, massagem descontraturante e relaxamento.
Reeducação postural (a adopção de posturas inadequadas pode sobrecarregar os músculos ou estruturas da coluna lombar. Se posturas inadequadas forem mantidas ao longo do tempo ou se forem repetidas frequentemente, podem causar dores lombares baixas por um mecanismo de sobrecarga, mesmo que não impliquem carregar peso).
Ginástica Progressiva. Exercícios de alongamento e fortalecimento muscular de acordo com as insuficiências verificadas no exame do paciente, de acordo com cada tipo estatodinâmico da coluna lombar.
Ensino de eventuais técnicas de auto-normalização, reabilitação e readaptação ao esforço e à vida diária com posições de protecção e repouso da coluna lombar (higiene de vida).
Eventual utilização da cintura lombar para trabalho pesado.
Desporto (aqueles que envolvem extensão como natação de costas ou lateral), uma vez que melhora a tolerância psicológica e física à dor e ao stress.
Ergoterapia (adaptação do local de trabalho).
Para que o tratamento seja eficaz, o paciente deve efectuar a manutenção em casa, sendo supervisionado e corrigido regularmente pelo fisioterapeuta, desde que não exija longas viagens em veículo até aos centros hospitalares.
Os doentes que apresentam uma crise têm geralmente um ou mais factores de risco associados ao seu estilo de vida. Devem adoptar as medidas específicas mencionadas, numa base permanente, incluindo mudanças de hábitos, exercício, etc., para evitar que estes factores de risco continuem a expô-los a novos episódios.
Farmacoterapia
Em dores lombares agudas ou crónicas, a dor é o principal componente da condição, condiciona toda a doença e a própria vida do paciente gira em torno da sua dor diária.
O objectivo do tratamento farmacológico é eliminar este sintoma. O paciente pode iniciar a fisioterapia o mais cedo possível e recuperar a capacidade funcional para levar uma vida normal.
Analgesia
A administração de analgésicos nas dores lombares, como em todas as dores agudas ou crónicas, deve ser acompanhada de um protocolo de utilização. O tratamento deve ser iniciado oralmente, o que é o mais eficaz e aceite pelo paciente. A directriz utilizada é a recomendada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), que é mostrada na Figura 2.
/div> p>Fig. Escala de gestão da dor da OMS
escala analgésica da OMS
Consiste em quatro passos:
P>Primeiro passo. A este nível a dor é leve, o medicamento deve ser administrado o mais cedo possível e na dose máxima. Serão administrados os AINE (o quadro V lista os mais frequentemente utilizados). A este nível, o paracetamol é também o medicamento de referência, em doses que podem ir até 4 g/24 horas. O efeito secundário mais frequente com os AINS é gastrointestinal. Estudos recentes também associam o paracetamol à actividade gastrolesiva em doses superiores a 2 g/dia. É portanto necessário avaliar a necessidade de protecção gástrica.
Segundo passo. A dor é de natureza suave e moderada. São administrados opiáceos fracos tais como codeína ou tramadol, aos quais podem ser adicionados analgésicos de primeiro passo. O efeito secundário mais comum dos opiáceos é a obstipação, especialmente nos idosos, e deve ser tratada.
Terceiro passo. A dor é de tipo moderadamente severa e são administrados opiáceos potentes tais como morfina, metadona, ou fentanil (este último sob a forma de manchas transdérmicas) para o alívio da dor. Deve ser tomado especial cuidado em pacientes com insuficiência hepática, vómitos ou obstipação, que podem ser agravados e requerer tratamento.
Quarto passo. A dor nesta fase é grave e requer tratamento em unidades de dor. São utilizadas técnicas específicas como bloqueios nervosos a nível espinal (epidural) ou periférico, utilizando infiltração de anestésicos locais, opiáceos, corticosteróides, etc.
Tratamentos coadjuvantes
Existe um limite máximo na eficácia analgésica de cada grupo, os AINEs (primeiro passo) podem ser utilizados juntamente com opiáceos fracos (segundo passo) e opiáceos potentes (terceiro passo), mas nunca devem misturar analgésicos do segundo passo com os do terceiro passo ou exceder as doses máximas de cada medicamento.
Se for necessária uma maior eficácia analgésica, juntamente com os fármacos descritos em cada etapa, devem ser utilizados fármacos coadjuvantes: corticosteróides, antidepressivos, antiepilépticos, relaxantes musculares, benzodiazepínicos, anestésicos locais, bloqueadores adrenérgicos, etc.
Podem ser adicionados a qualquer uma das etapas, dependendo da condição que provoca dores lombares baixas e das características da dor. A gestão correcta dos analgésicos adjuvantes é essencial, especialmente nas dores crónicas de tipo predominantemente neuropático, de modo a obter uma remissão completa.
Os efeitos secundários, se aparecerem, devem ser tratados e controlados. As drogas que produzem dependência (antidepressivos, benzodiazepinas) devem ser retiradas gradualmente, quando consideradas necessárias.
Em pacientes polimerizados, a possibilidade de interacções de analgésicos usados com outros medicamentos deve ser monitorizada.
O tratamento de dores lombares baixas com analgésicos e/ou AINEs orais podem ser associados ao complexo vitamínico B12-B6-B1, que tem uma acção terapêutica protectora das fibras nervosas. Este complexo também potencia a acção dos AINEs orais, um efeito que reduz a dose e duração do tratamento, o que por sua vez ajuda a minimizar os possíveis efeitos gástricos indesejáveis que podem induzir estes medicamentos anti-inflamatórios. Por outro lado, o complexo B12-B6-B1 pode ser utilizado como tratamento preventivo para o aparecimento de novos episódios de dor lombar.
Tratamento anatómico da dor
Existem outras opções terapêuticas nos casos em que a dor não responde ao tratamento farmacológico. Estes são procedimentos cirúrgicos agressivos, tais como descompressão (hérnia de disco), rizotomia, cordotomia, etc. O uso adequado de drogas, juntamente com medidas gerais de apoio (fisioterapia, reabilitação, informação, apoio emocional, etc.), pode controlar até 70-80% dos casos de dor.
Atualmente, o uso de todas as possibilidades farmacológicas, incluindo o uso de medicamentos opióides de terceira etapa, é indicado em dores lombares baixas, antes da cirurgia, desde que o paciente seja devidamente monitorizado.
CONCLUSÕES
Entre 60 e 80% das pessoas têm algum episódio de dores lombares baixas durante as suas vidas. Tem um bom prognóstico e geralmente 90% resolve dentro de 6 semanas após o início.
P>Rest não é indicado, excepto nos primeiros dias em que a dor aguda é grave. Este é o principal componente da lombalgia e condiciona a vida do paciente. O objectivo do tratamento farmacológico é eliminar a dor, para que o paciente possa iniciar a fisioterapia o mais cedo possível, recuperar a capacidade funcional e levar uma vida normal.
NSAIDs com relaxantes musculares, analgésicos e manipulação são eficazes na dor aguda. Os exercícios de reabilitação são a parte principal do tratamento em dores lombares crónicas.
As dores não tratadas podem tornar-se crónicas. O tratamento farmacológico deve ser agressivo e programado para que a dor não apareça, nunca reduza a dose ou use analgésicos “a pedido”. A orientação a seguir é a estabelecida na escala analgésica da OMS, respeitando as etapas estabelecidas e utilizando drogas coadjuvantes, se necessário.
Dores lombares graves requerem uma abordagem global da dor, na sua esfera física, psicológica e social, com a participação de vários profissionais. O farmacêutico deve ser integrado na equipa multidisciplinar que trata o doente, deve conhecer o tratamento farmacológico utilizado e efectuar uma distribuição activa: informar o doente sobre a importância do cumprimento correcto do tratamento prescrito, detectar efeitos secundários para os combater e detectar possíveis interacções com outros medicamentos. A educação sanitária deve concentrar-se no reforço das indicações médicas e higiénico-posturais.
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