Dor na cintura pélvica (PGP) é uma condição importante da gravidez e pós-parto, com cerca de uma em cada cinco mulheres a experimentar um grau de desconforto pélvico.
Uma proporção destas terá dores fortes que podem persistir bem até ao período pós-parto. É importante que os médicos de clínica geral procurem pistas de diagnóstico e optimizem a gestão precoce para ajudar a reduzir a morbilidade tanto da mãe como da criança.
Termos variados têm sido utilizados para descrever condições relacionadas com dores pélvicas na gravidez, tais como disfunção da sínfise púbica e hipermobilidade pélvica. PGP é o termo agora utilizado para englobar estes.
1. Causas
Factores que se pensa contribuírem para o início do PGP incluem as alterações posturais e alteração do centro de gravidade que surgem com a gravidez, a influência da hormona relaxina relacionada com a gravidez nas articulações pélvicas e o aumento do peso e posição do bebé em crescimento.
No entanto, como nem todas as mulheres grávidas desenvolvem PGP, parece que estes factores só se tornam importantes em indivíduos susceptíveis. As mulheres em risco incluem aquelas com antecedentes de PGP, dores lombares ou qualquer traumatismo pélvico passado.
Incidência também parece aumentar em gravidezes pluripares e em mulheres que operam sob elevados níveis de stress no trabalho.
Outros factores, tais como o uso de pílulas contraceptivas, altura, peso e estado de tabagismo, demonstraram não afectar o risco de desenvolvimento de PGP.1
2. O início da dor é geralmente durante uma gravidez mais tardia, embora possa começar no primeiro trimestre. Ocasionalmente o PGP é repentino, normalmente provocado após um episódio de trauma, tal como uma queda, ou um movimento que coloca tensão nas articulações pélvicas.
Em alguns, o início é após a tensão pélvica do próprio parto. Um equívoco comum é o de que o PGP é um fenómeno de gravidez isolado e que se resolverá espontaneamente uma vez que o bebé nasça. Este é raramente o caso.
3. Características clínicas
A marca do PGP é a dor persistente sentida no interior da pélvis. Pode ser sentida na sínfise púbica e/ou nas articulações sacroilíacas e muitas vezes irradia para a virilha, o abdómen inferior ou a coxa superior.
P>Pain é muitas vezes pior com movimentos excessivos ou com períodos prolongados de estar sentado ou em pé e ainda mais exacerbado por carregar ou empurrar uma carga pesada. Actividades normais, tais como vestir, lavar e mover-se na cama são dolorosas.
PGP tem muitas vezes um impacto psicossocial elevado, podendo colocar tensão na relação da mulher tanto com o parceiro como com o novo bebé.
No exame, há muitas vezes um movimento de vaivém e um clique audível no movimento. A sínfise púbica e/ou as articulações sacroilíacas são frequentemente tenras e é habitual encontrar um grau de inchaço sobre a articulação.
A amplitude do movimento da anca pode ser reduzida em todas as direcções, com uma activa e recta elevação da perna nitidamente reduzida. Os testes de Trendelenburg revelam que é difícil ou impossível ficar de pé sobre uma perna.
4. Gestão
As chaves para uma gestão bem sucedida são o diagnóstico precoce, a educação do paciente e uma abordagem empática e de apoio. O encaminhamento precoce para fisioterapia é apropriado em casos suspeitos.
Em casos estabelecidos durante a gravidez, a gestão multidisciplinar envolvendo a parteira da paciente e a equipa de parto é importante.
Hidroterapia, acupunctura e massagem terapêutica demonstraram ser benéficas.
5. Estratégias de auto-ajuda
Para evitar exacerbar o problema, os doentes devem evitar ficar em pé ou sentados durante demasiado tempo e evitar sentar-se em cadeiras muito baixas. Deverão evitar mais tensão na pélvis, por exemplo, dormindo com uma almofada entre os joelhos, mantendo os joelhos juntos quando rebolam na cama, rebolando de lado primeiro quando se levantam deitados e juntando as pernas com os joelhos até ao chão antes de puxar a parte superior do corpo para baixo.
As pacientes devem ser aconselhadas a mobilizarem-se regularmente, mas para evitar esforços e movimentos de torção, flexão e agachamento. Um bom guia é assegurar que todos os movimentos estão dentro dos limites da dor e intercalados com períodos regulares de repouso.
A educação dos pacientes é vital. Foram criados grupos de pares para mulheres com PGP para educar e fornecer apoio com fóruns e discussão online (ver recursos).
6. Alívio da dor
Analgésicos simples, tais como paracetamol e opiáceos de baixa força, são úteis, embora devam ser dados conselhos no que diz respeito ao cuidado de não se exercitar demasiado quando os sintomas da dor são mascarados. Opiáceos de maior força podem ser necessários à hora de dormir.
AINEs são normalmente evitados durante a gravidez, mas alguns AINEs (como o ibuprofeno) podem ser úteis pós-parto para alguns pacientes.
Injeções de esteróides são ocasionalmente consideradas, embora haja poucas evidências actuais que sustentem a sua utilização.
7. Fisioterapia
Fisioterapia é útil tanto na avaliação como na gestão do PGP e é segura em qualquer fase da gravidez.
Fisioterapeutas treinados em gestão de PGP podem realizar um exame físico detalhado utilizando testes de provocação para identificar áreas específicas de preocupação e desenvolver um plano de gestão em conformidade.
Fisioterapeutas utilizam manipulação e mobilização para ajudar a estabilizar e fortalecer a coluna vertebral inferior e a cintura pélvica enquanto melhoram a mobilidade e reduzem a dor.
Fisioterapeutas podem também ensinar exercícios contínuos e dar conselhos sobre cuidados de costas, ergonomia e elevação enquanto recomendam e fornecem auxiliares de marcha quando necessário. As cintas pélvicas são por vezes emitidas para utilização a curto prazo para ajudar a apoiar a cintura pélvica.
8. Mais investigações
Quando os sintomas persistem apesar da fisioterapia e da gestão conservadora, podem ser necessárias mais investigações para identificar uma causa alternativa, como a artrite ou uma lesão que ocupa um espaço.
Bandeiras vermelhas incluindo distúrbios intestinais ou da bexiga, fraqueza dos membros inferiores ou alteração sensorial persistente ou doença sistémica podem também suscitar mais investigações.
No caso de separação pélvica (diástase), ou naqueles com PGP persistente sem resposta a métodos conservadores, o encaminhamento para ortopedia é apropriado, uma vez que a fixação cirúrgica pode ser necessária.
9. Prognóstico
Para a maioria das mulheres, o PGP resolve algumas semanas pós-parto mas durante algumas pode durar meses ou anos com impacto contínuo na vida diária.
As estatísticas recentes sugerem que 45% de todas as mulheres grávidas e 25% de todas as mulheres pós-parto experimentam PGP.
Destas, 25% sofrem de dores graves durante a gravidez, com deficiências graves encontradas em 8%. Após a gravidez, os problemas graves persistem em apenas 7%.2 A recuperação pode levar até dois anos.
>br>>th>Diagnóstico diferencial>br>>ul>
li>Dores de dor diferida das lesões lombares. br>>>ul>>li>Dr Cumisky é um locum GP em Bath, Somersetbr>1. Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC, et al. European Guidelines on the diagnosis and treatment of pelvic girdle painle. Eur Spine J 2008; 17(6): 794-819.
2. Wu WH, Meijer OG, Uegaki K, et al. Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I: terminologia, apresentação clínica e prevalência. Eur Spine J 2004; 13: 575-89.
Resources
- The Pelvic Partnership. www.pelvicpartnership.org.uk
- >li>Pelvic Instability Network Scotland. www.pelvicinstability.org.uk