O Flexor Hallucis Longus

Chris Mallac analisa a anatomia e biomecânica da FHL a patogénese de possíveis lesões, e fornece sugestões detalhadas de reabilitação.

2009 Andrew Flintoff recebe tratamento para uma lesão no pé enquanto a Inglaterra faz uma pausa para bebidas Crédito: Action Images / Carl RecineLivepic

O alucinógeno flexor (FHL) tem sido referido como o “Aquiles of the foot” devido ao seu papel único no controlo da pronação e supinação média do pé. As suas propriedades fisiológicas e mecânicas permitem-lhe agir como um poderoso conversor de força desde o pé traseiro até ao dedo grande do pé(1-4). Devido à sua disposição anatómica e acções únicas, esta unidade músculo-tendão que pode ficar lesionada em populações atléticas. A lesão da FHL, também conhecida como “tendinite dos bailarinos” é predominante nos bailarinos clássicos(1,2). No entanto, acontece a atletas de outros desportos que requerem empurrão repetitivo e extrema flexão plantar, tais como nadadores, velocistas, futebolistas, e ginastas. Além disso, pode também sofrer danos na sequência de lesões no tornozelo e/ou sindesmose devido à sua proximidade próxima do talo e da articulação do tornozelo.

Anatomia e biomecânica relevante

A FHL tem origem nos dois terços posteriores e distais da fíbula, na membrana interóssea da perna e na septa intermuscular(5). É distal e lateral ao ventre muscular do músculo flexor digitorum longus (FDL), e profundo ao solado e ao gastrocnêmio. Tem uma forma penata e as fibras do músculo continuam e convergem no seu tendão à medida que atravessa a superfície posterior da tíbia inferior.

Figure 1: músculo FHL (vista posterior)

O tendão FHL passa depois para posterior ao tálus e profundo às estruturas retinaculares mediais no tornozelo póstero-medial(1,2,6,7). É encerrado dentro de uma bainha sinovial e passa por um túnel fibro-ósseo entre o retináculo medial e os tubérculos laterais do tálus. Ao virar-se para o arco, senta-se abaixo do tálus sustentaculum, o qual forma uma riqueza horizontal de osso sobre o calcâneo. A BVS faz portanto parte do túnel do tarsal, e no interior do túnel, está situada posteriormente ao feixe neurovascular.

Quando o tendão da BVS passa pelo arco do pé, atravessa o tendão do músculo flexor digitorum longus (FDL) para se deitar em cima dele. Isto é referido como o “nó de Henrique”(7). Ao nível do nó de Henrique, o FHL é dorsal até ao bordo medial da fáscia plantar. O tendão continua entre os dois ossos sesamóides da primeira articulação metatarsofalângica (MTP) onde é coberto pelo ligamento inter-sesamóide, e insere-se na base da falange distal do dedo grande do pé(7).

Figure 2: FHL e os tendões da FDL e tibialis posterior

p> A FHL interage portanto com três estruturas retinaculares (no túnel de alcatrão, nó de Henrique e ligamento inter-sesamóide) e isto tem implicações na criação de constrição anormal e stress no tendão que depois pode levar a lesões. As características únicas da FHL que a tornam um músculo importante na função pé médio e antepé são as seguintes(2):

1. Passa sob o tali de sustentaculum, que fornece um sistema de roldanas para o tendão funcionar.
2. Tem uma área transversal maior que a FDL(8).

As funções primárias da FHL são:

1. Actuar como um supinador primário da articulação subtalar. Faz isto exercendo uma tracção indirecta para cima sobre o tálus através do seu pilar directo contra o tali de sustentaculum do calcâneo. Esta acção supina e gira externamente a articulação subtalar para puxar o tálus para o encaixe tibiofibular. Isto cria um pé traseiro rígido durante a fase de marcha do dedo do pé.
2. Para bloquear as articulações midtarsal – isto aumenta a estabilidade no arco longitudinal medial(9).
3. Para controlar excentricamente a pronação na articulação subtalar(9).
4. Como um flexor plantar activo primário das primeiras articulações MTP e interfalangeal (IP) do dedo grande do pé.
5. Para conter a dorsiflexão passiva na primeira articulação MTP(7).
6. Como um flexor plantar secundário do tornozelo. Durante a plantarflexão, o tendão da FHL torna-se comprimido dentro do túnel fibro-ósseo à medida que o músculo se contrai. Em contraste, a dorsiflexão do tornozelo, faz com que a BVS seja esticada entre os tubérculos do talar e o tali sustentaculum(10).
7. Para operar isometricamente durante o ciclo de marcha, de modo a que o comprimento constante seja mantido ao longo de todo o músculo durante toda a fase de suporte de peso do ciclo de marcha(11). Este seria um mecanismo semelhante ao mecanismo de Windlass da fáscia plantar. Como o tornozelo plantarflexos durante o empurrão, o dedo grande do pé está a flexionar e isto compensa a alteração no comprimento causada pela flexão plantar.

Diagnóstico diferencial em FHL

Desportos particulares e esforços atléticos colocam uma grande carga em toda a FHL e o seu tendão. Por exemplo, os bailarinos dependem fortemente da BVS para melhorar a estabilidade dinâmica do pé. Os bailarinos clássicos de ballet assumem posturas particulares que enfatizam constantemente o tendão da FHL, tais como posições pontiagudas – na ponta dos dedos dos pés, enquanto na hiperplantarflexão do tornozelo e extrema dorsiflexão do hallux. Condições de uso excessivo no tendão da BVS podem desenvolver-se e pode resultar em tendinopatia(4).

Aqueles que se queixam de irritação, inflamação, tenossinovite, lágrimas parciais e/ou formação de nódulos no tendão do tornozelo posterior ou póstero-medial. No entanto, o local dos sintomas pode ser variável dependendo da localização anatómica da patologia do tendão. Dor no calcanhar (túnel de alcatrão), dor plantar no meio do pé (nó de Henry), e primeira dor na articulação MTP (ligamento inter-sesamóide) foram todas relatadas(1, 7). Devido à proximidade do tendão da BVS a estruturas mais frequentemente lesionadas, existem muitos diagnósticos diferenciais, incluindo:

• tendão tibialosterior (tornozelo medial)
• Os trigonum (tornozelo posterior)
• Fáscia plantar (pé médio plantar)
• Primeira articulação de MTP (hallux rigidus)
• Achilles tendinopathy

Porque os especialistas debatem a causa exacta da lesão da BVS, a maioria acredita que a constrição ocorre no túnel de fibra-ossea no tornozelo posterior dentro e em torno do túnel de alcatrão, ou no nó de Henrique no meio do pé ou no ligamento inter-sesamóide. Este pseudo-entrapamento cria micro traumas repetitivos, e isto pode levar a danos microscópicos e macroscópicos do tecido(1,2,7,12). Embora a irritação possa ocorrer no nó do Henry e entre os sesamóides do dedo grande do pé, o local mais comummente irritado é no fundo do retináculo flexor, onde o tendão se encontra dentro do túnel fibro-ósseo(6).

Irritação repetida da bainha do tendão pode causar hipertrofia do tendão dentro deste túnel. O espessamento ou fibrose pode impedir o deslizamento normal do tendão, criando assim dor e limitações de movimento(13). O aumento da dor e a diminuição da utilização podem levar a fraqueza do tendão e do músculo. As aderências e o desenvolvimento de nódulos calcários podem seguir-se(14).

Quando o pé está totalmente plantarflexivel, existe uma incongruência relativa entre a BVS e o túnel fibro-ósseo(1,2). Isto pode causar tensões anormais e a tenossinovite resultante ao tendão da BVS. As lesões ao nível do talo podem também ser devidas a uma mudança abrupta na direcção do tendão a este nível(15). Outras causas possíveis podem estar relacionadas com uma barriga baixa do músculo FHL ou uma FDL acessória(16). Estudos imunohistoquímicos em tendões cadavéricos identificaram zonas avasculares onde o tendão envolve o tálus e onde o tendão atravessa a primeira cabeça metatarsiana(15). Tudo isto pode ser agravado pelas elevadas cargas de tracção impostas ao tendão da LVF enquanto um dançarino/atleta salta e aterra e absorve o choque através do pé e assim o tendão da LVF (10).

P>Embora não seja normalmente uma preocupação para o atleta, o tendão da LVF pode ser rompido, particularmente naqueles que sofrem de artrite reumatóide (AR). Isto é devido ao enfraquecimento do tendão causado pela tenossinovite induzida pela AR. Verificou-se que em doentes com uma ruptura da BVS, o hálux torna-se rígido (hallux rigidus), resultando em erosão associada e danos articulares na articulação 1MTP(17).

Sinais e Sintomas Clínicos

*Subjectivo

Injúrio no tendão da BVS é normalmente caracterizado por dor localizada posterior e inferior ao maléolo medial, agravada por saltos e aterragens. Em particular, os movimentos relacionados com a dança, tais como um demi-relevé, dançar en pointe, demo-plié, grand plié, e apontar o pé também agravam a dor. O atleta pode sentir uma sensação de crepitação no tendão e desencadeamento do primeiro dedo do pé, dependendo da gravidade da lesão do tendão(6). O gatilho pode também envolver uma incapacidade de relaxar o dedo do pé após uma flexão plantar completa do tornozelo ao apontar o pé, resultando numa sensação de o primeiro dedo do pé ficar preso em flexão(1,2,6,7,10).

*Objectivo

Exame clínico do pé e tornozelo num dançarino/atleta com suspeita de lesão da BVS inclui atenção específica a quatro regiões do pé e tornozelo:

• Tornozeloosterior
• Sustentaculum tali
• Pés médios plantares
• O nível dos sesamoides

O tornozelo e o hallux são mantidos em posição neutra ou dorsiflexa para colocar a BVS sob tensão. Proximamente, o ventre muscular e a região musculotendinosa são apalpados logo a seguir e lateralmente ao tendão tibial posterior. Medialmente e inferior ao tali sustentaculum, a BVS pode ser palpada à medida que percorre o túnel fibro-ósseo. Na superfície plantar, a BVS pode ser palpada apenas plantar até ao cuneiforme navicular e medial, e pode ser palpada à medida que atravessa o nó de Henrique. Distintamente, a BVS é palpada enquanto viaja entre os sesamoides(7).

P>Apeso objectivo típico inclui:

li>Tendência à palpação directa.li>Primeiro movimento MTP reduzido e/ou movimento Interfalangeal.
• Pseudo-hallux rigidus. A dorsiflexão limitada na presença de tenossinovite FHL sem primeiras alterações degenerativas do MTP foi cunhada ‘pseudo hallux rigidus’. Pensa-se que a pseudo-hallux rigidus resulta da tenossinovite nodular proximal ao túnel fibro-ósseo, o que limita a excursão da BVS e assim limita a primeira dorsiflexão da articulação MTP(7). A tenossinovite estenosante da BVS ao nível dos sesamóides pode apresentar como incapacidade de flexão activa do hálux na articulação IP(18).

li>Teste de estiramento da BVS positivo. Este teste avalia a influência da BVS no primeiro movimento MTP; um achado positivo é sugestivo de ‘pseudo-halux rigidus’. Este teste é realizado através da avaliação do primeiro movimento MTP tanto na plantarflexão máxima como na dorsiflexão moderada do tornozelo(7). Para realizar o teste correctamente, a primeira cabeça metatarso (MT) deve ser estabilizada para evitar a flexão compensatória da primeira cabeça MT plantar. Um teste positivo consiste em desconforto no primeiro MTP ou uma diminuição do primeiro movimento articular do MTP em 20 graus com dorsiflexão do tornozelo. Para avaliar o efeito da BVS no movimento articular IP, colocar o tornozelo numa posição neutra e estabilizar a primeira articulação MTP; o movimento limitado na articulação IP sugere tenossinovite da BVS ao nível dos sesamóides(15, 18).li>Os sintomas podem ser ainda mais provocados com inversão e eversão do tornozelo(19). Com a inversão do tornozelo, o tamanho do túnel do alcatrão pode diminuir, causando maior compressão ou irritação ao tendão da BVS. Inversamente, durante a perversão do tornozelo, a tensão resulta num aumento da pressão sobre as estruturas dentro do túnel, o que leva a um agravamento ainda maior dos sintomas. Com a palpação cuidadosa que acompanha a resistência à flexão plantar do dedo grande do pé, o verdadeiro local de irritação pode ser detectado, e se o paciente for interrogado cuidadosamente, o examinador descobrirá que a dor é mais profunda do que a de tendinite de Aquiles.

Imaging

Som de diagnóstico e ressonância magnética ainda fornecem o quadro mais valioso e preciso dos danos e traumas no tendão da BVS e à volta do tendão da BVS.

Tratamento

Além do trabalho directo de alongamento e força para um músculo e/ou tendão da LVF lesionado (discutido abaixo), o terapeuta também pode avaliar e gerir questões ao longo de toda a cadeia cinética, o que pode ter impacto na quantidade de movimento e stressar o pé e o tornozelo durante os movimentos funcionais normais específicos do desporto. Por exemplo, uma bailarina com rotação externa da anca restrita pode compensar com mais rotação e eversão do pé, o que pode levar a uma lesão de sobrecarga na BVS.

Forçamento muscular directo para um músculo e tendão da BVS lesionado pode incluir os seguintes tipos de exercícios. Estes estão listados como progressões, sendo os primeiros exercícios exercícios sem peso, e os últimos exemplos como alternativas adequadas quando o atleta pode suportar totalmente o peso. Todos estes exercícios são concebidos para serem realizados em posições neutras da articulação subtalar, pelo que o atleta precisará de ser engraçado e treinado sobre como manter uma posição neutra.

Resisted plantarflexion of the big toe (theratubing)

Usando um comprimento de theratubing ou de theratubing, colocar o tubo/banda à volta do dedo grande do pé (na foto à esquerda) e plantar activamente flexionar tanto o dedo grande do pé como o pé (na foto à direita).

Abbolo de mármore

Utilizando os 1ª e 2ª pés apanhar um mármore em dorsiflexão (figura à esquerda) e deixá-lo cair numa chávena utilizando a flexão plantar.

Roçar toalhas de praia com um salto (sentado)

Em posição sentada, colocar uma toalha debaixo do pé sobre um chão escorregadio, tal como azulejo ou chão de madeira. Raspe activamente o dedo grande do pé e depois levante activamente o calcanhar do chão. Notar a postura neutra de dorsiflexão/plantarflexão na posição inicial (figura à esquerda) e a flexão plantar do dedo grande do pé com flexão plantar do tornozelo na posição final (figura à direita).

Roçar o dedo do pé com o calcanhar levantado (em pé)

Exercitar como acima mas em pé. Notar a postura de pronação/supinação neutra na posição inicial (figura à esquerda) e a flexão do dedo grande do pé e a flexão plantar do tornozelo no final (figura à direita).

Bordas a pairar

P>P>Pés na borda de um degrau com os dedos dos pés 1 e 2 e apoiados com os três dedos exteriores a pairar no espaço (na figura à esquerda), pressionar activamente o 1º dedo do pé no degrau e tentar levantar e segurar o calcanhar fora do degrau (como ilustrado à direita). Estes podem ser mantidos durante 15-20 segundos.

Esticar a BVS pode, por vezes, ser necessário, especialmente na presença de uma barriga muscular hipertónica e apertada da BVS. No entanto, em muitos casos, a causa da lesão da BVS é de facto o estiramento excessivo dentro e em redor dos túneis fibro-ósseos – portanto, o estiramento do músculo e do tendão pode, de facto, ser contraproducente. Pelo contrário, a BVS pode ficar apertada e apertada após uma lesão plantarflexão/inversão do tornozelo, que comprime o tendão de forma agressiva. O mesmo acontece após uma lesão por sindesmose, em que o tendão da BVS pode ser sujeito a cargas de tensão e torção elevadas devido à rotação do talo no encaixe. Se a BVS precisar de ser esticada, o exemplo abaixo é uma forma eficaz de esticar o músculo com segurança.

FHL Stretch.

P> Colocar uma toalha enrolada ou tapete de ioga fino entre a parede e o chão. Colocar o dedo grande do pé numa posição dorsiflexada e trazer o joelho em direcção à parede. Segure 20-30 segundos.

Conclusão

O músculo e o tendão da FHL são estruturas importantes que flexionam o dedo grande do pé e ajudam a manter a estabilidade do pé traseiro e do meio do pé. Na locomoção, a BVS actua isometricamente para manter a tensão e o apoio do arco ao longo da posição média do dedo do pé durante a marcha e a corrida. É uma unidade músculo-tendão que pode ser facilmente ferida numa população de ballet e desportos que requerem uma plantarflexão agressiva do tornozelo com o dedo grande do pé em dorsiflexão.

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