O que devo fazer se receber uma vara de agulhas?

Caso

Enquanto se coloca uma linha central, sustenta-se uma picada de agulha. Lavou bem a área com água e sabão, mas está preocupado em contrair um agente patogénico transmitido pelo sangue. Qual é o risco de contrair tal patogénico, e o que pode ser feito para reduzir este risco?

Visão geral

As lesões com agulhas são um risco profissional comum no ambiente hospitalar. De acordo com o International Health Care Worker Safety Center (IHCWSC), aproximadamente 295.000 trabalhadores da saúde com base hospitalar sofrem anualmente lesões percutâneas ocupacionais. Em 1991, Mangione et al. pesquisaram o pessoal da casa de medicina interna e encontraram uma incidência anual de 674 ferimentos com seringas por 1.000 participantes.1 Outros dados retrospectivos estimam este risco em 839 por 1.000 trabalhadores de saúde anualmente.2 Evidências do Centro de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC) em 2004 sugerem que, uma vez que se trata apenas de ferimentos auto-relatados, a incidência anual de tais ferimentos é de facto muito mais elevada do que as estimativas actuais sugerem.2,3,4

Mais de 20 agentes patogénicos transmitidos pelo sangue (ver Quadro 1, à direita) podem ser transmitidos a partir de agulhas ou cortantes contaminados, incluindo o vírus da imunodeficiência humana (HIV), o vírus da hepatite B (HBV), e o vírus da hepatite C (HCV). Uma resposta rápida e apropriada a um ferimento com agulhas pode diminuir grandemente o risco de transmissão da doença após uma exposição profissional a materiais potencialmente infecciosos.

Revisão dos Dados

Após qualquer ferimento com agulhas, um profissional de saúde afectado deve lavar imediatamente a área com sabão e água. Não há contra-indicação para a utilização de soluções anti-sépticas, mas também não há evidências que sugiram que isto reduz as taxas de transmissão de doenças.

Como as decisões para a profilaxia pós-exposição precisam frequentemente de ser tomadas em poucas horas, um profissional de saúde deve procurar cuidados nas áreas das instalações responsáveis pela gestão das exposições ocupacionais. Os prestadores de cuidados de saúde devem ser sempre encorajados e apoiados a comunicar todos os ferimentos relacionados com material cortante a tais departamentos.

O paciente de origem deve ser identificado e avaliado para doenças potencialmente transmissíveis, incluindo HIV, HBV, e HCV. Se indicado, o paciente de origem deve então ser submetido a testes serológicos apropriados, e qualquer profilaxia antiviral indicada deve ser iniciada (ver Quadro 2, p. 19).

Risco de seroconversão

Para todos os agentes patogénicos transportados pelo sangue, uma lesão com agulhas comporta um risco de transmissão maior do que outras exposições profissionais (por exemplo, exposição à mucosa). Se uma lesão por picada de agulha ocorrer no contexto de uma fonte de doente infectada, o risco de transmissão da doença varia para o VIH, HBV, e HCV (ver Quadro 3, p. 19). Em geral, o risco de seroconversão é aumentado com uma lesão profunda, uma lesão com um dispositivo visivelmente contaminado com sangue do paciente de origem, ou uma lesão envolvendo uma agulha colocada na artéria ou veia do paciente de origem.3,5,6

Vírus da imunodeficiência humana. A contracção do VIH após ferimento com seringas é rara. De 1981 a 2006, o CDC documentou apenas 57 casos de VIH/SIDA em trabalhadores da saúde após exposição profissional e identificou 140 casos adicionais “possíveis” pós-exposição.5,6 Dos 57 casos documentados, 48 sofreram uma lesão percutânea.

Lesão por seringas que envolvem uma fonte seropositiva conhecida, o risco de seroconversão de um ano foi estimado em 0,3%.5,6 Em 1997, Cardo e colegas identificaram quatro factores associados ao aumento do risco de seroconversão após uma lesão com seringas/agulhas de uma fonte positiva conhecida do VIH:

• Li>Li>Li>Li>Li>Li>Li>Li>Li>Li>Uma intervenção envolvendo uma agulha colocada na artéria ou veia do paciente de origem; e
• Li>Exposição a um paciente de origem que morreu de SIDA nos dois meses que se seguiram à exposição profissional.5

Vírus da hepatite B. A imunização generalizada dos trabalhadores da saúde levou a um declínio dramático do HBV adquirido profissionalmente. O CDC estimou que em 1985, aproximadamente 12.500 novas infecções pelo HBV ocorreram em trabalhadores da saúde.3 Esta estimativa caiu para aproximadamente 500 novas infecções pelo HBV adquiridas a título profissional em 1997.3

Apesar disto, o pessoal de saúde baseado em hospitais continua em risco de transmissão do HBV após um ferimento com seringas de uma fonte positiva conhecida de pacientes. Poucos estudos avaliaram o risco ocupacional de transmissão do VHB após uma lesão com seringas. Buergler et al relataram que após uma lesão com seringas envolvendo uma fonte conhecida positiva do HBV, o risco de seroconversão num ano foi de 0,76% a 7,35% para os cirurgiões não imunizados, e de 0,23% a 2,28% para os anestesistas não imunizados.7

Na ausência de profilaxia pós-exposição, um profissional de saúde exposto tem um risco de 6% a 30% de ficar infectado com HBV.3,8 O risco é maior se se souber que a fonte do paciente é a hepatite B e antigénio-positivo, um marcador para uma maior infecciosidade da doença. Quando administrada no prazo de uma semana após a lesão, a profilaxia pós-exposição (PEP) com doses múltiplas de imunoglobulina da hepatite B (HBIG) proporciona uma protecção estimada de 75% contra a transmissão.

Os trabalhadores de saúde que receberam a vacina contra a hepatite B e desenvolveram imunidade não têm praticamente nenhum risco de infecção.6,7

Vírus da hepatite C. A avaliação prospectiva demonstrou que o risco médio de transmissão do HCV após exposição percutânea a uma fonte conhecida de HCV-positivo é de 0% a 7%.3 O Grupo de Estudo Italiano sobre o Risco Ocupacional do HIV e Outras Infecções transmitidas pelo Sangue avaliou a seroconversão do HCV no prazo de seis meses após uma exposição notificada com imunoensaio enzimático e imunoensaio de immunoblot. Neste estudo, os autores encontraram uma taxa de seroconversão de 1,2%.9

Further, sugeriram que a seroconversão do HCV só ocorreu a partir de agulhas com furo oco, uma vez que não foram observadas seroconversões em profissionais de saúde que sofreram lesões com objectos sólidos cortantes.

Gestão pós-exposição

O CDC não recomenda a profilaxia quando os fluidos de origem entram em contacto com a pele intacta. No entanto, se tiver ocorrido uma exposição profissional percutânea, existem PEPs para HIV e HBV mas não para HCV.3,6 Se os estados de HIV, HBV e HCV de um paciente fonte forem desconhecidos, o pessoal de saúde ocupacional pode entrevistar o paciente para avaliar os seus riscos e iniciar o teste. Informação específica sobre o tempo e a natureza da exposição deve ser documentada.

Quando o teste é indicado, deve ser feito seguindo políticas de controlo de exposição institucionais e estatais específicas e directrizes de consentimento informado. Em todas as situações, a decisão de iniciar PEP antiviral deve ser cuidadosamente considerada, ponderando os benefícios da PEP versus os riscos e toxicidade do tratamento.

Vírus da imunodeficiência humana. Se um paciente fonte for conhecido por ser seropositivo, tiver um teste VIH rápido positivo, ou se o estado de VIH não puder ser determinado rapidamente, a PEP é indicada. Os prestadores de cuidados de saúde devem estar cientes dos casos raros em que o paciente de origem tenha inicialmente testado o HIV-seronegativo, mas tenha sido subsequentemente descoberto que tem infecção primária pelo HIV.

Por recomendação do CDC de 2004, PEP é indicada para todos os profissionais de saúde que sofram uma lesão percuante de uma fonte conhecida de HIV-positivo.3,8 Para uma lesão menos grave (por exemplo, agulha sólida ou lesão superficial), a PEP com um regime básico de duas ou três drogas é indicada, dependendo da carga viral do paciente de origem.3,5,6,8

Se o paciente de origem tiver um estado de VIH desconhecido, a PEP com duas drogas é indicada com base nos factores de risco de VIH do paciente de origem. Nesses pacientes, o teste rápido de VIH também é indicado para ajudar a determinar a necessidade de PEP. Quando o estado de origem do VIH é desconhecido, a PEP é indicada em locais onde é provável a exposição a pessoas infectadas pelo VIH.

Se a PEP for indicada, deve ser iniciada o mais rapidamente possível. As Recomendações de 2005 do Serviço de Saúde Pública dos EUA para PEP recomendam iniciar dois nucleósidos para exposições de baixo risco e dois nucleósidos mais um inibidor de protease reforçado para exposições de alto risco.

Exemplos de regimes duplos de nucleósidos comummente utilizados são Zidovudina mais Lamivudina (coformulada como Combivir) ou Tenofovir mais Emtricitabina (coformulada como Truvada). As recomendações actuais indicam que a PEP deve ser continuada durante quatro semanas, com avaliação clínica e laboratorial simultânea da toxicidade das drogas.

p>Vírus da hepatite B. Numerosos estudos prospectivos avaliaram a eficácia pós-exposição do HBIG. Quando administrado no prazo de 24 horas após a exposição, o HBIG pode oferecer protecção passiva imediata contra a infecção pelo HBV. Além disso, se iniciado dentro de uma semana após uma lesão percutânea com uma fonte conhecida de HBV-positivo, doses múltiplas de HGIB fornecem uma protecção estimada de 75% contra a transmissão.

P>Embora a combinação do HBIG e a série B da vacina contra a hepatite não tenha sido avaliada como PEP no contexto profissional, as evidências no contexto perinatal sugerem que este regime é mais eficaz do que apenas o HBIG.3,6,8

Vírus da hepatite C. Não existe PEP para o HCV, e as recomendações actuais para a gestão pós-exposição concentram-se na identificação precoce e no tratamento da doença crónica. Não existem dados suficientes para uma recomendação de tratamento para doentes com infecção aguda pelo HCV sem evidência de doença; desconhece-se a dosagem apropriada de tal regime. Além disso, as evidências sugerem que o tratamento iniciado cedo no decurso da infecção crónica poderia ser igualmente eficaz e poderia eliminar a necessidade de tratar pessoas cuja infecção se resolverá espontaneamente.7