A terapia com cânulas nasais de alto fluxo (HFNC) está a ser cada vez mais utilizada em pacientes adultos e pediátricos. Ela fornece uma mistura aquecida e humidificada de ar e oxigénio utilizando um fluxo superior à procura do paciente, fornecendo assim uma fracção bastante estável de oxigénio inspirado. O modo de acção não é totalmente compreendido, e alguns mecanismos sugeridos incluem a lavagem do dióxido de carbono do espaço morto e “alguma” pressão expiratória final positiva (PEEP).1
A exacerbação estética é uma causa frequente de admissão em enfermarias pediátricas, e também em unidades de cuidados intensivos pediátricos (PICUs). A ventilação não invasiva (VNI) tem sido sugerida como uma ferramenta útil para melhorar os pacientes com exacerbações asmáticas graves, evitando assim a entubação. Embora esta utilização ainda seja controversa, muitas unidades de cuidados intensivos em todo o mundo incluíram a VNI como parte do tratamento da pedra angular no estado refratário do asmático.2,3 A PEEP externa ou pressão positiva expiratória nas vias aéreas, pode diminuir o colapso expiratório dinâmico, reduzindo a ocorrência de armadilhas de ar, e portanto, de PEEP intrínseca. Isto pode aliviar a carga dos músculos respiratórios, mantendo a patência das vias respiratórias mais pequenas. A pressão positiva inspiratória das vias aéreas, idealmente fornecida como suporte de pressão sincronizada, pode ajudar os músculos inspiratórios a contrariar a limitação do fluxo de ar e o alongamento excessivo da parede torácica, melhorando os volumes correntes.4,5
O estudo de Pilar et al.6 sugere que a VNI é muito mais eficaz do que a VHFNC em exacerbações asmáticas graves: 22/22 foram tratados com sucesso usando VNI enquanto 8/20 que estavam anteriormente a ser tratados com HFNC tiveram então de ser tratados com VNI, e esses 8 pacientes também evitaram a intubação traqueal com VNI. De acordo com estes resultados, HFNC parece ser economicamente ineficaz e, portanto, o uso de HFNC em exacerbações asmáticas graves seria inaceitável. Tivemos a oportunidade de analisar os dados económicos do Hospital Universitário de Cruces a fim de analisar a relação custo-eficácia da HFNC e da VNI de acordo com os resultados de Pilar et al. 6 O custo de uma admissão média por dia de um paciente asmático na UCI é de 1575,85 euros mais o custo dos consumíveis (considerámos o custo por paciente da máscara facial total multiutilizador – reutilizada até 10 vezes – e que as crianças que falham na HFNC terão precisado de ambos os materiais; HFNC e VNI). Considerando a taxa de fracasso de HFNC no presente estudo (40%), elaborámos uma árvore de decisão utilizando o método de “rolling-back” (Fig. 1). De acordo com esta árvore de decisão, se o NIV for utilizado como primeira opção, o custo esperado é de 2804 euros, enquanto que se o HFNC for escolhido; o custo esperado é de 4167 euros. O custo de cada paciente tratado com sucesso com HFNC é de 2970 euros (60% dos pacientes), enquanto que o custo de um paciente que teve de ser tratado com VNI depois de falhar em HFNC é de 5963,
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Análise da árvore de decisão baseada no estudo de Pilar et al..7
Publicações pediátricaseverais sugeriram que a oxigenação HFNC é uma ferramenta promissora. Heikkila et al. publicaram recentemente um interessante artigo sobre a relação custo-eficácia do uso de HFNC na bronquiolite, relatando que esta terapia era rentável principalmente devido a uma redução na necessidade de internações em UTIP.7 Estes autores utilizaram estudos retrospectivos publicados anteriormente a fim de conhecer a taxa de admissão em UTIP. Esta é uma fonte de possível enviesamento, uma vez que os critérios de admissão podem diferir significativamente entre as UCIP, bem como os critérios de entubação, sugeridos por uma taxa de entubação surpreendentemente elevada de 37% num dos estudos.8
Chisti et al. relataram, num ensaio controlado aleatório em crianças com pneumonia e hipoxemia, uma mortalidade de 4% em crianças que recebem CPAP com bolha, 15% em crianças que recebem oxigenoterapia de baixo fluxo, e 13% em crianças que recebem HFNC.9 A análise dos subgrupos deste estudo mostrou que estas diferenças na mortalidade foram significativas quando se compararam os grupos CPAP e HFNC.10
Em relação ao uso de HFNC após extubação em pacientes adultos, dois estudos recentes de Hernández et al. compararam HFNC e oxigenoterapia convencional em pacientes com baixo risco de reintubação,11 e HFNC e VNI em pacientes com alto risco de reintubação.12 Os autores concluem que HFNC é mais eficaz que a oxigenoterapia convencional11 e não-inferior à VNI em termos de taxas de reintubação.12
No primeiro estudo, várias intubações foram evitadas com o uso de HFNC (NNT=14), embora não houvesse diferenças em relação ao tempo de permanência e mortalidade11; além disso, não se conhece o número de pacientes que não teriam precisado de reintubação com o uso de VNI. Efectuando uma análise de decisão de acordo com os custos, a decisão mais adequada seria a utilização de oxigénio padrão de baixo fluxo. Considerando o NNT (NNT=14; 95%CI: 8-40) e que a diferença de custo de 123,88 euros por paciente (125 euros por HFNC, menos 1,12 euros por pronça nasal), podemos estimar que a Relação Custo-eficácia Incremental é de 1734,32 euros (95%CI: 991 a 4955,2 euros) por entubação evitada, o que implicaria um encargo económico.
O segundo estudo de Hernández et al.,12 conclui a não inferioridade de HFNC em comparação com o NIV. Realizámos uma análise Bayesiana robusta, através de 10.000 simulações da cadeia de Monte Carlo Markov num modelo conjugado beta-binomial, com base nos dados utilizados por estes autores para calcular o tamanho da amostra para o seu estudo: Taxa de reintubação NIV variando entre 9 a 32%; margem de não-inferioridade para o grupo HFNC 10%; e taxa de intubação de base 20-25%. Os antecedentes Bayesianos utilizados na nossa análise são os seguintes: (a) referência (objectivo): O anterior de Jeffrey (Beta ) para ambos os grupos; (b) céptico sobre HFNC: considera 9% de taxa de reintubação com NIV (Beta ) e 20% de taxa de reintubação com HFNC (Beta ); e (c) entusiasta sobre HFNC: considera 32% de taxa de reintubação com NIV (Beta ) e 20% de taxa de reintubação com HFNC (Beta ). Interpretando os resultados no quadro original de Freedman et al. discutidos no trabalho de Spiegelhalter et al.,13 temos 3 cenários diferentes:
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Cenário de referência: existe uma probabilidade de 2,8% de NIV ser superior, 97,2% de equivalência, e 0% de HFNC ser superior.
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Cenário de HFNC: existe uma probabilidade de 9,9% de NIV ser superior, 90,1% de equivalência, e 0% de HFNC ser superior.
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Entusiasmado com cenário HFNC: há uma probabilidade de 0% de que NIV seja superior, 99,4% de equivalência, e 0,6% de que HFNC seja superior.
Por isso, em todos os 3 cenários, o intervalo mais provável é a equivalência, com 99,4% de credibilidade posterior no cenário HFNC entusiástico, 97,2% no cenário de referência, e 90,1% no cenário HFNC céptico. Assim, uma análise Bayesiana robusta revela que apenas o entusiasta anterior de HFNC pode considerar que HFNC é superior ao NIV (Fig. 2), mas com uma probabilidade escassa de 0,6%.
Indiferença zona ROPE e conclusões correspondentes para Hernández et al.12 ensaio clínico com base na localização do intervalo de diferença credível 95% posterior para cada cenário.
Como conclusão, considerando que a maioria das UIP e unidades de cuidados intensivos adultos têm dispositivos NIV, e que o HFNC não parece ser superior ao NIV em muitos cenários clínicos, o custo de aquisição de dispositivos HFNC não é actualmente justificado. Outros estudos clínicos e de custo-eficácia são justificados.