‘Pernas com fugas’: estratégias para o tratamento e gestão da linforreia dos membros inferiores

Introdução

A gestão da linforreia (pernas com edema grosseiro) coloca grandes desafios porque a condição é frequentemente acompanhada pela fuga de volumes consideráveis de fluido – de facto, a condição é vulgarmente conhecida como “pernas com fugas” (Estrutura linfo-edematosa), 2006). Este artigo descreve a fisiopatologia da doença linfovenosa, estratégias para ajudar a prevenir ou tratar complicações, e questões clínicas e práticas para pacientes e profissionais de saúde; actualiza um artigo anterior do Nursing Times (Anderson, 2003a). A linforreia pode afectar qualquer membro (Renshaw, 2007), mas este artigo centra-se na perna.

Edema de membros inferiores

Edema de membros inferiores manifesta-se primeiro como inchaço no tornozelo; se este não for controlado, o inchaço estende-se rapidamente ao pé e à perna. O inchaço é inicialmente suave e ‘pitting’ mas, à medida que o problema se torna crónico, os tecidos endurecem e torna-se cada vez mais difícil reduzir o edema. Nas fases iniciais, simplesmente dormir e sentar-se com os tornozelos elevados acima do nível da anca e aplicar uma ligeira compressão irá reverter o edema, mas se a sua causa não for abordada, estas medidas não irão impedir que a condição se torne crónica. A prevalência de edema crónico diagnosticado é de cerca de quatro por 1.000 da população do Reino Unido, mas este número é largamente considerado uma subestimativa (Todd, 2014).

Doença linfovenosa

Oedema ocorre quando a pressão capilar excede a pressão de fluido nos tecidos, causando fugas de fluido do sistema circulatório e acumulando-se nos tecidos (Lawrance, 2009). O sistema linfático é responsável pela drenagem do fluido, mas se a filtração dos capilares (Fig 1) e vênulas exceder a capacidade de drenagem durante demasiado tempo, ocorre um inchaço dos membros (Mortimer e Rockson, 2014). A circulação sanguínea e os sistemas linfáticos pertencem a uma rede (Fig 2), pelo que o congestionamento e a pressão extra no sistema circulatório levam a um volume e pressão extra no sistema linfático, aumentando a fuga de fluido para os tecidos.

Linfedema ocorre quando um problema no sistema de drenagem linfática causa a acumulação de fluido nos tecidos; pode ser primário (em que um gatilho genético causa a falha do sistema) ou secundário (em que o trauma causa a falha). Por vezes os vasos de drenagem podem ser danificados por infecções como a celulite (Lymphoedema Support Network, 2015).

p>Oedema crônico é causado por problemas com retorno venoso. Isto acontece normalmente porque as válvulas nas veias não fecham correctamente, resultando num refluxo de sangue venoso que leva a pressões nas veias superiores às normais (hipertensão venosa). O sangue adicional faz com que as paredes venosas se estiquem e o plasma vaze para os tecidos; as veias não conseguem drenar o fluido de volta dos tecidos porque já estão congestionadas.

Oedema dos membros inferiores tende a ser uma mistura de todos os anteriores, e é conhecido como doença linfovenosa (Rockson, 2010).

Lymphorrhoea

O entendimento do mecanismo de drenagem de fluidos tem evoluído nos últimos anos. Há agora mais ênfase no papel do sistema linfático na drenagem do fluido intersticial (fluido nos tecidos), em vez de vênulas no sistema circulatório reabsorvendo o fluido intersticial (Jacob e Chappell, 2013). Há ainda muito que não compreendemos (Levick e Michel, 2010), mas sabemos que melhorar a drenagem linfática tanto quanto possível é uma prioridade.

As doenças linfovenosas progridem, especialmente se não forem bem geridas, as pernas podem tornar-se grosseiramente edematosas; o inchaço faz com que a pele se estique e aparecem pequenas bolhas. O fluido vaza depois e não tem para onde ir porque ambos os sistemas de drenagem (circulatório e linfático) estão demasiado congestionados (Elwell e Craven, 2015). A perna aparece brilhante com humidade ou, mais comumente, o fluido é visto a correr pela perna (Elwell e Craven, 2015).

O fluido que sai da perna é transudado (fluido que passou através de uma membrana); tem alta fluidez e baixo teor proteico (em oposição ao exsudado da ferida).

Implicações para os doentes

As doentes com linforreia relatam dores intensas (Estrutura do linfedema, 2006) devido ao inchaço, bem como irritação, maceração (branqueamento e ‘bogginess’) e escoriação (vermelhidão e crostas) da pele devido à humidade. Eventualmente, a pele decompõe-se em pelo menos uma área ulcerada, e o risco de infecção aumenta (Quéré e Sneddon, 2012). Os pacientes também experimentam níveis elevados de desconforto, constrangimento e incómodo, para não falar das despesas. Têm de viver com uma perna extremamente inchada e mais pesada do que o normal – imagine tentar subir ou descer escadas com um membro tão pesado que mal o consegue levantar, ou caminhar sem poder flexionar os tornozelos por estarem tão inchados. Os pacientes também estarão constantemente molhados e terão permanentemente calçado, roupas e roupa de cama molhados (Morgan et al, 2011).

Risco de infecção

Se o líquido se acumular nos tecidos e não for drenado, existe o risco de infecção. O sistema linfático é um elemento chave do sistema imunitário, portanto, se for comprometido, o risco de infecção por factores aparentemente menores, tais como arranhões ou picadas de insectos, aumenta e pode rapidamente tornar-se grave (Mortimer e Rockson, 2014). Na linforreia, a pele está partida e muito húmida, o que aumenta o risco de infecção; o risco de sepsis também é elevado (Elwell e Craven, 2015). A própria infecção aguda resulta em edema tecidual, e por isso irá aumentar o edema existente.

Celulite é uma infecção do tecido subdérmico e subcutâneo potencialmente fatal, geralmente causada por Streptococcus pyogenes (dois terços dos casos) e Staphylococcus aureus. É tratada com antibióticos orais em casos mais leves, ou com antibióticos intravenosos que justificam a admissão hospitalar em casos mais graves (Opoku, 2015). A erisipela é uma infecção que afecta as camadas superficiais da pele e é frequentemente causada por estreptococos beta-haemolíticos do grupo A. A celulite e a erisipela, que são frequentemente indistinguíveis mas quase sempre unilaterais (Opoku, 2015), ocorrem em doentes com doença linfovenosa e linforreia.

Estratégias de tratamento

O tratamento da doença linfovenosa depende da utilização de compressão, elevação das pernas e exercícios que aumentam o movimento dos músculos do tornozelo e da barriga da perna (O’Meara et al, 2012). O edema deve ser gerido para reduzir o congestionamento e o inchaço, mas o tratamento da infecção, se presente, é uma prioridade. Na presença de infecção, a pele será particularmente vulnerável à ruptura e o paciente poderá sentir dores intensas, pelo que a compressão e a gestão dos membros terão de ser conduzidas com maior frequência, e a compressão pode ser aplicada a pressões mais baixas do que o normal. Quando a infecção estiver sob controlo, a gestão pode concentrar-se na redução do inchaço e das fugas.

Gerir a linforreia pode ser extremamente difícil. Há muitos relatos de pacientes que recorrem à colocação da perna em sacos de plástico ou à utilização de fraldas, pensos higiénicos ou pensos para incontinência, num esforço para gerir o volume de fluido. As enfermeiras podem usar múltiplos pensos, que terão de ser mudados frequentemente; isto é dispendioso e demorado.

Compressão

Compressão vem em muitos formatos e formas, incluindo ligaduras, meias, sistemas de embrulho e compressão pneumática. A chave é seleccionar uma técnica que aplique pressão suficientemente firme para contrariar a pressão do tecido, apertando assim as veias e válvulas para parar o fluxo de sangue venoso para trás. Isto reduzirá a pressão nas veias e vasos linfáticos, permitindo que mais fluido volte a fluir para o sistema de drenagem (O’Meara et al, 2012).

Compressão sustentada reduzirá o inchaço; a compressão correcta resultará numa redução bastante rápida do edema, pelo que deve ser frequentemente reajustada para assegurar uma compressão suficientemente apertada na perna. Quando são usadas ligaduras, estas devem ser reaplicadas assim que se sentirem soltas. Quando grandes volumes de fluido estão a vazar, pode ser necessário aplicar mais acolchoamento de sub-bandagem do que o habitual, mas isto pode ser reduzido assim que a fuga diminuir (Renshaw, 2007). Renshaw (2007) sugere que a ligadura de estiramento curto pode ser mais confortável do que de estiramento médio ou longo, pois aplica uma baixa pressão quando o paciente está em repouso.

Hosiery não é normalmente utilizada quando a perna está a vazar, porque aplicá-la e removê-la quando a pele é tão frágil aumenta o risco de trauma, enquanto o contacto constante com material húmido também pode danificar a pele. Contudo, uma vez que a linforreia esteja sob controlo, a mangueira pode ajudar a reduzir o inchaço (Lymphoedema Framework, 2006). Se forem utilizadas meias de compressão, a perna terá de ser novamente medida para garantir o tamanho correcto.

Os sistemas de embrulho mais recentes podem ser ajustados in situ, mas se tiver havido uma redução significativa no tamanho dos membros, terão de ser novamente medidos e cortados. Os pacientes podem ser capazes de fazer ajustes por si próprios, mas a nova medição e o corte ou substituição do sistema de embrulho devem ser feitos por um profissional de saúde.

Se o sistema for escolhido, deve ser aceitável e tolerável para o paciente. Na fase de tratamento agudo, os materiais que se tornaram molhados terão de ser mudados com frequência – os materiais rentáveis devem, portanto, ser utilizados.

Dressings

Tecnologia de embrulho tem vindo a melhorar constantemente na última década. Materiais modernos tais como alginato, hidrofibras e grânulos absorventes aumentam a capacidade dos pensos para absorver líquidos. Embora a maioria dos pensos sejam absorventes até certo ponto, alguns são particularmente absorventes e são frequentemente chamados “superabsorventes”. Outras inovações incluem fibras gelificantes – estruturas de fibras complexas e/ou silicone – e produtos que controlam a direcção do fluxo de fluido para proteger a pele (Cowan, 2016).

Apesar destes avanços, muitos desafios permanecem. A quantidade de fluido pode exceder rapidamente a capacidade de curativo, enquanto que pode ser difícil encontrar curativos que sejam suficientemente grandes se toda a perna estiver a vazar. Como os pensos são absorventes, acumulam muito líquido, tornando-se pesados e propensos a escorregar; isto pode puxar e rasgar a pele que já está vulnerável. Alguns pensos são absorventes porque são volumosos, pelo que tornam um membro já inchado ainda maior.

Um dos princípios da compressão é que são aplicadas pressões mais elevadas em circunferências mais pequenas de modo a que uma circunferência maior resulte numa pressão de sub-bandage mais baixa (Thomas, 2014); isto significa que, quando há muito acolchoamento extra a acrescentar à circunferência do membro, existe o risco de não ser exercida pressão suficiente sobre a perna. Quando os pensos super-absorventes estão inchados com fluido, podem exercer pressão localizada adicional, levando a alterações no perfil de pressão e possivelmente a danos por pressão.

Nossas devem consultar os formulários de penso locais e discutir quaisquer desafios com uma enfermeira de viabilidade de tecidos ou outro profissional com responsabilidade pelo formulário. Seja qual for o penso seleccionado, deve ser um ajuste confortável, e não deve causar desconforto quando tiver atingido a sua capacidade de absorção, ou manter o exsudado contra a pele peri ferida.

Topical agents

Salgumas substâncias adstringentes e ligeiramente anti-sépticas são utilizadas em pele muito húmida, mas a sua eficácia é debatida. Tratar a pele muito húmida com substâncias tópicas é um desafio; as decisões devem por vezes basear-se na experiência clínica e não em provas, uma vez que há poucas provas sobre o assunto. O principal objectivo é gerir o problema subjacente e não utilizar agentes tópicos por períodos prolongados. Por exemplo, as soluções de permanganato de potássio podem ajudar em episódios agudos de linforreia mas não devem ser utilizadas por mais de 10 dias (Elwell e Craven, 2015). Devem ser utilizados e eliminados de acordo com as instruções do fabricante, para que a pele, as unhas, o vestuário e os artigos domésticos sejam protegidos de manchas (Nazarko, 2013). Embora a base de evidência seja fraca, o permanganato de potássio é reportado como sendo útil em pernas molhadas e chorosas. A sua utilização deve ser interrompida quando a perna seca (Anderson, 2003b).

Antimicrobianos como a prata, iodo e mel podem ser aplicados, especialmente na presença de feridas, quando há uma infecção ou quando o risco de infecção é elevado. A prática actual é não os utilizar durante mais de duas semanas de cada vez, pelo que a sua utilização deve ser judiciosamente cronometrada (Beldon, 2014). Os pensos contendo antimicrobianos devem ser seleccionados para proporcionar a máxima absorção e conforto.

Barrier products

Na linforreia, a integridade da pele é comprometida não só pelo inchaço e fluido, mas também pelas enzimas contidas no fluido, que podem destruir tecido saudável (Adderley, 2010). A pele precisa, portanto, de ser protegida com produtos que a isolem do fluido. Os chamados produtos de barreira vêm em várias formas, incluindo cremes, sprays e paus. O silicone desempenha um papel fundamental: forma um revestimento sobre o qual o fluido assenta, em vez de descansar directamente sobre a pele. As instruções dos fabricantes devem ser seguidas cuidadosamente para que a quantidade de produto aplicado seja suficiente para criar uma barreira mas não impeça a perda normal de vapor através da pele (Draelos, 2012).

Diuréticos

Both Al-Niaimi e Cox (2009) e Mortimer e Levick (2004) afirmam que os diuréticos não são geralmente úteis na gestão da doença linfovenosa. Keast et al (2015) acrescentam que não existe, ou apenas existe uma resposta mínima aos diuréticos no edema crónico causado pela doença linfovenosa. Contudo, o inchaço dos membros inferiores e a fuga de líquidos podem ter várias causas, incluindo doença renal, cancro, terapia medicamentosa e insuficiência cardíaca (Keeley, 2008), e os diuréticos podem ajudar a reduzir o edema dos membros inferiores causado por insuficiência cardíaca (Khatib, 2011). Se a insuficiência cardíaca é o problema subjacente e para além da gestão médica apropriada, a terapia de compressão pode ser contra-indicada; só deve ser utilizada sob supervisão especializada até que seja determinado o fluxo arterial para as extremidades (Top et al, 2009).

Prazos práticos

No seu estudo do linfedema complexo, Morgan et al (2011) destacaram uma ligação entre obesidade e linfedema e o aumento da incidência de linforreia. Exploraram também questões em torno das crenças e motivação dos doentes para participar nos seus planos de tratamento. Este estudo centrou-se no linfedema, mas a gestão do edema crónico envolve muitas das mesmas questões, especialmente em pacientes com membros pesados e já vulneráveis.

p>Equipamento especializado, tal como sofás terapêuticos, pode ser necessário para gerir pacientes pesados. Por vezes são necessários dois profissionais de saúde para lavar o paciente, aplicar tratamentos tópicos e/ou produtos de barreira, ligaduras nos membros e tratar a linforreia (Morgan et al, 2011). Os enfermeiros devem estar preparados para prestar “cuidados intensivos” para a perna nas fases iniciais, o que ajudará a evitar complicações e, em última análise, será menos dispendioso e arriscado do que ter de gerir pernas molhadas e inchadas durante longos períodos.

Na perspectiva da enfermagem, a gestão do paciente consiste principalmente no controlo da dor (Lymphoedema Framework, 2006) e na gestão local do fluido. Se forem utilizados diuréticos, os doentes necessitarão de apoio adicional para gerir o aumento da produção de urina, tanto em termos de visitas extra à casa de banho como de integridade da pele; isto pode tornar alguns doentes relutantes em tomar diuréticos. As práticas e implicações devem ser discutidas com os pacientes quando o tratamento está a ser planeado; o registo do progresso da terapia pode ser útil para os motivar (Caixa 1).

Conclusão

A gestão de pernas edematosas e com fugas é um desafio clínico para os profissionais de saúde e para os pacientes. Os enfermeiros precisam de reconhecer o que está a acontecer e procurar abordar a causa raiz, utilizando materiais absorventes e, sempre que possível, terapia de compressão para reduzir a acumulação de líquidos. A celulite pode ser prevenida através de um bom edema e uma boa gestão da pele, mas se ocorrer, deve ser tratada como uma prioridade. Uma abordagem “tratamento intensivo” do edema dos membros inferiores nas fases iniciais evitará muitas complicações, incluindo a linforreia, que surgem se a condição não for bem gerida. A caixa 2 lista recursos em linha que podem ser utilizados para apoiar planos de gestão.

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