Ponderações sobre a Alcance
O novo padrão de tratamento para perturbações psicóticas partilhadas inclui o uso de 2 agentes. Os novos neurolépticos atípicos são o modo de tratamento aceite para o espectro destes distúrbios. Os anticonvulsivos de nova geração são também altamente eficazes. Aripiprazol (Abilify) e quetiapina (Seroquel) são extremamente eficazes nestes casos.
Iniciação do aripiprazol a 5-10 mg PO qd com uma titulação para cima de 5-10 mg PO a cada 3-5 dias até ser alcançada uma dosagem de 25-60 mg PO qd deve impedir e aliviar os sintomas das psicoses. A quetiapina é iniciada a 25-50 mg PO bid e aumentada em 50 mg PO bid de 3 em 3 dias até que a resolução dos sintomas seja alcançada. As doses de manutenção de 200-600 mg podem ser facilmente alcançadas.
Os seguintes estudos de caso partilham muitas semelhanças e esclarecem a gravidade da doença; as complicações associadas à doença; e a necessidade extrema de hospitalização, terapias químicas, e separação do par enredado como forma primária de tratamento. Estes seguem os subtipos.
Caso Relatório 1- Subtipo de Tratamento B
Potash e Brunell sugerem psicoterapia de múltiplas articulações para o tratamento de folie à deux em gémeos idênticos. Neste caso, os gémeos foram notados por terem adaptado papéis semelhantes aos dos seus pais abusivos. Cada gémeo assumiu o papel de um dos pais, e, juntos, reinventaram o seu passado insalubre dentro da sua relação. Os gémeos desenvolveram um mecanismo de coping através do qual se tornaram inseparáveis até à sua hospitalização.
Estado mental
O estado mental era consistente com indivíduos alerta e orientados cujo conteúdo de pensamento era significativo para a paranóia e as preocupações. Faltava raciocínio, julgamento e discernimento. A atenção era diminuída e a concentração era limitada. A CE era limitada. A ideação passiva suicida sem plano agudo, bem como o pensamento violento e homicida era subestimado. O humor era irritável e o efeito era lábil.
Os gémeos apresentavam-se com paranóia visual e partilhavam experiências ilusórias; hostilidade geral; sentimentos de traição e aproveitamento; sinais de depressão, ideação suicida, inseparabilidade, desespero sobre o futuro, e problemas de trabalho; recusa em discutir o passado por medo de reinjúrio; obsessão com o sexo e/ou promiscuidade; e apoio, crença, e assumindo identificação com os delírios um do outro.
indicações para hospitalização
Hospitalização era necessária para assegurar que os gémeos permanecessem separados durante todo o seu tratamento, permanecessem num ambiente seguro e controlado, e não dessem seguimento às suas ameaças suicidas. Os gémeos temiam os delírios e a confusão, e o hospital proporcionou-lhes a sensação de segurança de que não correriam perigo quando estivessem num estado de “apagão”. Os esforços anteriores para separar os gémeos revelaram-se ineficazes, até à hospitalização. Uma vez estabelecida a hospitalização, os gémeos eram tratados com um regime de psicoterapia conjunta múltipla e a questão dos gémeos ecoarem os delírios um do outro, entrando em depressão e fazendo ameaças suicidas era frustrada.
O tratamento no hospital consistia em terapia conjunta múltipla. Através deste processo de tratamento, os gémeos encontraram-se com um terapeuta masculino e feminino e foi-lhes dada a oportunidade de transferir os seus sentimentos de raiva e confusão para o terapeuta que representava mais de perto o sexo da mãe e do pai. Através do processo de tratamento e da expressão de emoções de outro modo perigosas num ambiente seguro, cada paciente teve a oportunidade de descobrir que a sua raiva não pode prejudicar o seu parceiro dependente ou outros e que a hostilidade que sente já não precisa de ser negada ou desviada para um sistema ilusório.
Progresso da paciente
p> Através da experiência de separação, cada gémeo aprendeu que ser um indivíduo proporciona segurança e que estar sozinho não tem de fazer com que se sinta só e separado. Através deste processo de quebra de dependência, cada um aprendeu que tinha as suas próprias ideias, crenças e interesses que podiam ser partilhados sem que o outro tivesse de a aceitar como a sua própria realidade. Trabalhando tanto com um terapeuta masculino como com uma terapeuta feminina, cada um dos gémeos foi capaz de resolver muitas das suas questões de intimidade relacionadas com o progenitor do mesmo sexo ou de outro sexo. Cada um desenvolveu um sentido de saúde, usando esta oportunidade para resolver muitas das questões de dependência infantil através da validação dos terapeutas e desenvolvendo as suas próprias identidades individuais.
Em alguns casos, a interacção com o terapeuta foi a primeira experiência das raparigas em serem tratadas com sensibilidade. No final de cada sessão, a fim de encorajar a discussão das diferentes perspectivas dos gémeos, os terapeutas dirigiam quaisquer pensamentos ilusórios para serem mais específicos e para se apegarem aos sentimentos que encobriam. Isto apoiava sentimentos positivos que eram depois trocados entre os terapeutas e os próprios pacientes.
Como o terapeuta passaria progressivamente das ilusões para a realidade e os sentimentos, a necessidade de os gémeos fazerem eco das ilusões um do outro desapareceu gradualmente. Este processo permitiu aos gémeos reconhecerem algumas das suas distorções e patologias à medida que os substituíam por comportamentos saudáveis. Normalmente, no final do encontro, os gémeos expressaram o seu medo e raiva de forma mais directa e formaram vias mais construtivas para abordar as suas complexidades da vida real. À medida que a confiança dos doentes aumentava e que ocorria uma transferência positiva, as questões da infância e da família dos gémeos emergiam e eram tratadas de forma construtiva. Consequentemente, cada gémeo começou a lidar com os seus próprios problemas e sentimentos. Até ao momento, o modelo de múltiplas articulações é o meio de tratamento mais benéfico para folie à deux.
Caso Relatório 2- Tratamento do Subtipo D
Emde, Boyd, e Mayo resolver folie à deux, permitindo ao paciente ser responsável pelo desenvolvimento de actividades e relações saudáveis enquanto hospitalizado e recebendo terapias medicamentosas. Examinaram um caso de folie à deux envolvendo uma mãe e uma filha que foram ambas diagnosticadas como tendo distúrbio de pensamento esquizofrénico e uma ilusão partilhada de que o marido/pai estava a tentar envenená-las.
Situação mental
Os pacientes apresentam alerta e orientados. O relacionamento e o contacto visual eram justos. O discurso era lógico. O humor era irritável e o efeito era lábil. TC era caracterizado por delírios, ruminação obsessiva, e hipervigilância. A agitação psicomotora estava presente. A atenção e a concentração são preservadas. O raciocínio e o julgamento são pobres e falta discernimento. Não foram apresentadas provas de ideação suicida ou homicida.
A mãe e a filha exibiram ambas sinais de distorções na sua comunicação, distanciamento emocional dos outros, mascaramento de sentimentos em situações de conflito, comportamento desviante, isolamento, e mudança de papéis através das linhas geracionais e sexuais, incluindo incesto e homossexualidade. A filha comportou-se de forma sexualmente explícita, atraindo o pai e a atenção de outros homens, enquanto ela mantinha uma ilusão de que ele queria impregná-la. A mãe foi diagnosticada com esquizofrenia catatónica. Tanto a mãe como a criança dormiam, comiam e tomavam banho juntas.
Indicação para hospitalização
Retirar a filha de casa antes que o incesto manifesto pudesse ocorrer era imperativo. A mãe precisava de ser hospitalizada para que pudesse deixar de se preocupar e tentar controlar o comportamento da filha. Ela era superprotectora e temia que a sua filha fosse prejudicada. A mãe e a filha trocaram de papéis quando a filha atingiu a puberdade, e o pai começou a persegui-la como se ela fosse a adulta na relação com ele. A mãe comportou-se como uma criança, e a filha tornou-se a sua cuidadora. A personalidade dominante não pôde ser determinada na psicose; o papel do pai e da filha alternou frequentemente entre os dois. A mãe e a filha eram inseparáveis, e a hospitalização era necessária para abordar cada um dos seus sintomas complexos.
A través da hospitalização, a separação foi gradualmente introduzida para mãe e filha, a fim de estabelecer a separação de papéis dentro da família e promover o desenvolvimento de fronteiras saudáveis apropriadas. A terapia para cada uma delas incluiu terapia de electrochoque e insulina, o que facilitou ganhos temporários. Contudo, estas terapias alcançaram melhorias substanciais quando associadas à terapia de fenotiazina.
Após 3 semanas, a fala da filha tornou-se coerente e ela regressou a um ambiente escolar dentro do hospital. Contudo, o facto de a filha ainda ser protectora da mãe indicava que a semelhança de folie à deux ainda existia entre elas. No segundo mês de hospitalização, tanto a mãe como a filha mostraram melhorias, e o papel de as reeducar era a principal característica do cenário terapêutico. A mãe estava cada vez mais envolvida em actividades sociais e recreativas juntamente com uma missão de trabalho, enquanto a filha estava mais envolvida com a escola e com os amigos da sua idade. Após 3 meses de hospitalização, a simbiose já não estava presente; ambas tinham sentimentos e reacções independentes.
Progresso da paciente
A mãe teve alta com uma compreensão da sua doença e um desejo de fazer um casamento melhor com o seu marido. A filha permaneceu no hospital para mais apoio na sua escolaridade, na construção de relações entre pares, e no desenvolvimento de um sentido mais forte de independência e de uma identidade distintamente separada. No sexto mês, a filha e a sua mãe foram reexaminadas com testes psicológicos. Nessa altura, ambas as suas ideias mentais eram saudáveis e as suas histórias estavam ligadas na realidade; ambas reconheceram a sua sintomatologia precoce e assumiram a responsabilidade de não voltarem à insalubridade das suas experiências anteriores. O pai/marido teve a oportunidade de passar tempo com a filha, desenvolvendo uma relação saudável. O ciúme da mãe foi abordado enquanto ela e o marido trabalhavam para desenvolver intimidade na sua relação, separados da filha.
Relatório de caso 3- Tratamento do subtipo A
Brenman sugere uma terapia de reconstrução na folie à deux inicial. Ao olhar para as experiências da primeira infância, há que considerar os efeitos do ambiente exterior no ambiente interior inconsciente.
Situação mental
Uma mulher de 28 anos procurou ajuda relativamente a uma depressão suicida, sentimentos de impotência, e incapacidade total para trabalhar. Ela estava consciente dos seus sentimentos irracionais, de ódio e de raiva e pensava que lhe tinham sido fornecidas informações erradas nas suas relações primárias. Por exemplo, a sua carreira não era satisfatória porque sentia que os seus pais tinham pressionado a sua escolha, embora ela tivesse mudado a sua carreira várias vezes. Ela era muito inteligente mas não conseguia completar a sua educação. Ela cancelou vários compromissos quando as pressões da intimidade se tornaram intoleráveis. Demonstrou ansiedade e medo ao trabalhar com o terapeuta, e não permitiu que ele a diagnosticasse, acreditando que a sua própria avaliação seria correcta. Ela estava em negação e fixou-se em alcançar um sentido de justiça através de um superego.
Indicações de hospitalização
Neste caso, nenhuma indicação de hospitalização estava presente. Pelo contrário, o terapeuta tratou-a com um regime de análise e geralmente tentou ajudar a paciente a perceber que a sua perspectiva não fomentava o estilo de vida saudável e bem sucedido que ela procurava.
No decorrer de um ano, o terapeuta tentou ajudar a paciente a desistir da sua necessidade de controlar a sua opinião sobre ela. A paciente não permitiu ao analista desenvolver uma experiência real dos seus sentimentos. Passado algum tempo, sentiu-se obrigado a abandonar as suas opiniões e a admirar as dela, criando entre elas uma relação que se assemelhava a uma relação dependente frequentemente vista na folie à deux.
Progresso da paciente
Atraves da psicanálise e da reconstrução, a terapeuta tentou desenvolver a relação entre elas para ser uma relação em que a honestidade na expressão dos sentimentos pudesse servir para aliviar a pressão das suas queixas passadas de relações negativas. O valor da reconstrução destinava-se a permitir-lhe expressar as distorções que percebia, a começar a ver a verdade da questão, e a desenvolver uma relação diferente com o estímulo que lhe causava a dor. Isto proporcionou-lhe uma base para a construção de novas experiências e relações. O objectivo de reconstruir a transferência era analisar o que estava errado no passado, a fim de formar novas fundações. A paciente recuperou um ano mais tarde e recuperou a experiência dos seus próprios sentimentos.
Caso Relatório 4- Tratamento do Subtipo C
Bankier recomenda o tratamento do folie à deux com medicação antipsicótica e psicoterapia. Estudou a inversão de papéis em folie à deux, em que um homem com alcoolismo estava sexualmente envolvido com prostitutas. Quando a sua mulher descobriu a sua actividade, desenvolveu ilusões de que “prostitutas o seguiam com carros”, e convenceu com sucesso a sua mulher das suas ilusões.
Situação mental
Situação mental é significativa para alerta e orientação. A fala é lógica e coerente. A atenção e a concentração são preservadas. O humor é irritável ao eutímico. O efeito é lábil. O raciocínio e o julgamento são limitados e falta discernimento. Os doentes são limitados na relação, ilusórios e obsessivos. Apresentam-se com excitação psicomotora. Não existem provas de ideação suicida ou homicida.
Os pacientes, uma equipa de marido e mulher, eram ambos socialmente activos, empregados em posições profissionais, e afiliados a uma vida religiosa/igreja. O marido era um alcoólico activo, estava envolvido em promiscuidade sexual com prostitutas, e gastava grandes quantidades de dinheiro. Começou a ter delírios paranóicos rapidamente a seguir. Ele via prostitutas a segui-lo em carros, observando-o nas ruas, fazendo telefonemas impróprios para a sua casa, e roubando o pouco dinheiro que lhe restava.
Ele ficou ansioso e convenceu a sua mulher de que os seus delírios eram verdadeiros. A sua mulher, não tendo qualquer doença mental anterior, acreditou nele, e juntos observaram prostitutas suspeitas e denunciaram o seu assédio à polícia local. Ela ficou doente após o desenvolvimento de psicose paranóica pelo seu marido, sugerindo uma folie à deux. Quando ficou muito doente, desenvolveu a ilusão de que as prostitutas estavam a entrar em sua casa para a envergonhar e prejudicar. Ela planeou que o seu marido raptasse um agente da polícia em troca de resgate, e, mais tarde, ele foi preso por tentar explodir o edifício que albergava a sede dos seus supostos perseguidores.
Indicação para hospitalização
A mulher não foi acusada como parceira no crime, e ela recusou a hospitalização. Ela assistiu a terapia ambulatória durante várias semanas e tomou relutantemente uma pequena dose de medicação neuroléptica. O marido fez uma excelente recuperação de uma doença esquizofrénica paranóica após uma hospitalização.
Claramente, o caso é de folie à deux, tendo tanto o marido como a mulher partilhado delírios. Foram intimamente associados, apoiaram-se mutuamente na patologia, e inverteram os papéis durante a doença. No início, o marido era o parceiro dominante. Quando a esposa ficou mais doente, ela acreditou que os delírios eram verdadeiros e assumiu um papel mais dominante, enquanto ele se tornou submisso e permitiu que a sua doença progredisse. O problema atingiu proporções graves quando a esposa convenceu o marido a explodir o quartel-general dos seus presumíveis perseguidores; estes foram denunciados à polícia.
Progresso da doente
Após a raiva inicial do marido ter diminuído durante a sua hospitalização, a separação entre os dois permitiu à esposa cessar o seu comportamento psicótico e fazer progressos significativos na sua ausência. O marido recuperou completamente de um diagnóstico de uma típica doença esquizofrénica paranóica com tratamento que consistia em medicamentos neurolépticos, terapia de grupo, e terapia ocupacional. Contudo, a esposa foi suspeita de não tomar a sua medicação e, quando foi vista pela última vez, ainda tinha crenças ilusórias.
Conclusão
Bankier, seguindo a literatura tradicional, recomenda a separação física, medicação antipsicótica, e psicoterapia para tratar folie à deux. Ele apoia a psicoterapia conjunta como uma terapia alternativa, juntamente com medicamentos neurolépticos para lidar com o tratamento. Cada um destes métodos tem sido utilizado com um certo grau de sucesso. No entanto, muitos psiquiatras de hoje são da opinião que a terapia conjunta múltipla ajuda ainda mais os pacientes a lidar com sentimentos de rejeição, dimensões induzidas pelo indutor, raiva, dependência, hostilidade, e comunicação distorcida e proporciona um contraste mais saudável com as distorções em perspectiva. Em alguns casos, os medicamentos podem ter de ser administrados conjuntamente com a terapia para acelerar o processo de recuperação e assegurar ainda mais a conclusão bem sucedida do protocolo de recuperação prontamente aceite.