Terminologia
Para começar, vamos rever a terminologia usada para os medicamentos que afectam a transmissão adrenérgica.
Sympathomimetics: drogas que actuam como os neurotransmissores libertados pelo sistema nervoso simpático (como norepinefrina e epinefrina).
Esta classe de fármacos inclui:
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simpaticomimética de acção directa –> Fármacos que estimulam directamente os receptores α e β. Simpaticomimética de acção indirecta –> Medicamentos que causam a libertação de norepinefrina dos terminais nervosos, ou bloqueiam a absorção do neurotransmissor. Simpaticomimética de acção combinada –> Drogas que causam a libertação de norepinefrina de terminais nervosos E estimulam receptores adrenérgicos.
p>Sympatholytics: drogas que se opõem às acções do sistema nervoso simpático, tais como antagonistas dos receptores α e β.br>>>p>Chronotropes: drogas que alteram o ritmo cardíaco.
Esta classe de fármacos inclui:
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Cronotropes negativos –>>Diminuir a frequência cardíaca. Cronotropes positivos –>> Aumentar a frequência cardíaca.
p>Inotropes: medicamentos ou agentes que afectam a contracção do músculo cardíaco
Esta classe de medicamentos inclui:
- Inotropes negativos –> Contracções cardíacas fracas.
- Inotropos positivos –> Fortalecer as contracções cardíacas.
h2>Drogas adrenérgicas usadas na cardiologia
Como discutido no módulo de transmissão adrenérgica, as drogas que alteram a transmissão adrenérgica provocam um amplo espectro de alterações fisiológicas. Abaixo discutidas são as acções dos fármacos adrenérgicos mais comummente utilizados em cardiologia. Os efeitos descritos estão limitados aos efeitos no sistema cardiovascular.
Certo, uma variedade de fármacos para além dos que actuam no sistema nervoso simpático são utilizados em cardiologia, incluindo diuréticos, bloqueadores dos canais de cálcio, etc. Estes fármacos serão discutidos mais tarde no curso e em cursos subsequentes, tais como o bloqueio renal. O principal objectivo deste módulo é reforçar os princípios científicos básicos discutidos em conferências anteriores, discutindo as acções de certos fármacos adrenérgicos.
h2>Sympathomimetics
Epinefrina
Em doses baixas, a epinefrina serve principalmente como inotropo e cronotropo positivo. No entanto, as doses de epinefrina geralmente fornecidas farmacologicamente são adequadas para estimular tanto os receptores α como β. Assim, as injecções sistémicas de epinefrina provocam aumentos na frequência cardíaca e contractilidade (ligando-se aos receptores cardíacos β-1) e vasoconstrição (ligando-se aos receptores α-1 no músculo liso vascular). Contudo, o aumento da resistência periférica total produzido pela administração de epinefrina é apenas modesto. Isto porque grandes doses de epinefrina activam os receptores α-1 e β-2 nas arteríolas musculares, e os efeitos fisiológicos são compensados (a ligação aos receptores α-1 promove a vasoconstrição, enquanto que a ligação aos receptores β-2 promove a vasodilatação).
A epinefrina sistémica é frequentemente administrada antes da reanimação cardiopulmonar (quando há bradicardia; paragem cardíaca) ou em doentes com choque anafiláctico. Também pode ser utilizada em doentes com fibrilação ventricular.
Norepinefrina
A principal diferença nas acções das doses farmacológicas de norepinefrina e epinefrina é que a epinefrina se liga aos receptores β-2, enquanto que a norepinefrina não o faz. Ambos estes medicamentos têm efeitos cronotrópicos e inotrópicos, mas a norepinefrina provoca um aumento muito maior da resistência periférica total. Uma vez que a pós-carga aumenta precipitadamente após a administração de norepinefrina, os aumentos no débito cardíaco podem ser limitados apesar dos efeitos estimulantes da droga no coração.
Porque a norepinefrina causa aumentos acentuados na pressão arterial, a sua administração activa o reflexo barorreceptor. Isto diminui os efeitos do fármaco sobre o coração, pelo que os efeitos cronotrópicos são atenuados e o fármaco tende a não induzir taquicardia.
A administração de norepinefrina não produz nenhum dos efeitos fisiológicos associados aos agonistas do β-2, tais como a dilatação do músculo liso das vias aéreas. A norepinefrina sistémica é utilizada para tratar hipotensão profunda.
Dopamina
Embora a dopamina seja geralmente considerada um neurotransmissor do sistema nervoso central, a dopamina é também produzida e secretada por algumas células renais. A farmacologia da dopamina administrada sistemicamente é complexa. Em casos baixos, a droga liga-se principalmente aos receptores D1 no rim, resultando numa vasodilatação renal e numa diminuição da resistência periférica total. O aumento do fluxo sanguíneo renal resultará no aumento do débito urinário e na diminuição da retenção de líquidos e na diminuição do edema.
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Em doses mais elevadas, A dopamina liga-se aos receptores β-1, produzindo efeitos cardíacos. Curiosamente, doses moderadas de dopamina têm uma acção invulgar sobre o coração: um aumento selectivo da força de contracção miocárdica ocorre sem um efeito significativo sobre a frequência cardíaca. Doses elevadas de dopamina produzem efeitos tanto inotrópicos como cronotrópicos. Além disso, doses elevadas de dopamina activam receptores α-1, produzindo um aumento na resistência periférica total. |
Dopamina tem sido utilizada para tratar pacientes com insuficiência cardíaca, uma vez que estimula a função cardíaca ao mesmo tempo que produz efeitos renais que ajudam a limpar a acumulação de fluidos resultante da descoordenação do bombeamento entre os ventrículos esquerdo e direito.
h3>Isoproterenol
Isoproterenol é classificado como um agonista não selectivo β-adrenérgico, uma vez que se liga bem aos receptores β-1 e β-2, mas tem maior sensibilidade para os receptores β-1. O isopterenol tem assim efeitos tanto cronotrópicos como inotrópicos, e também reduz a pós-carga ao produzir vasodilatação das arteríolas musculares (através de acções nos receptores β-2 no músculo liso vascular). O isopterenol é assim um fármaco ideal para tratar pacientes com baixa contratilidade miocárdica e baixa frequência cardíaca, mas com elevada resistência periférica. Clinicamente, é utilizado com maior frequência pelos seus efeitos cronotrópicos.
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Dobutamina
Dobutamina foi desenvolvido como análogo estrutural do isoproterenol. Em doses farmacológicas, é um agonista β-1, mas em doses muito elevadas liga-se também a receptores β-2. Assim, a dobutamina aumenta a frequência cardíaca e a contratilidade, ao mesmo tempo que produz menos alterações na resistência periférica do que o isoproterenol.
A dobutamina é um fármaco útil para tratar pacientes com baixa contractilidade cardíaca devido a doença orgânica ou procedimentos cirúrgicos. A dobutamina é também normalmente utilizada no ambiente hospitalar como agente farmacológico de teste de stress para identificar doenças das artérias coronárias. Contudo, a sua utilização é limitada pela propensão para produzir taquicardia.
Clonidina
Clonidina é um agonista receptor α-2 que atravessa a barreira hemato-encefálica, e é particularmente eficaz na ligação ao subtipo de receptores α-2 no tronco cerebral. Como foi observado no módulo de Transmissão Adrenérgica, os receptores α-2 estão localizados em terminais pré-sinápticos de neurónios noradrenérgicos, incluindo os de neurónios que projectam para a medula ventrolateral rostral (RVLM). A ligação da clonidina a estes receptores pré-sinápticos resulta numa diminuição da libertação de norepinefrina na sinapse, e portanto menos excitação do neurónio pós-sináptico. Assim, a clonidina resulta numa redução da actividade dos neurónios RVLM, numa redução da actividade do sistema nervoso simpático, e numa redução da pressão sanguínea. A clonidina é utilizada para reduzir a pressão arterial em pacientes resistentes a outros tratamentos hipertensivos. Desde que a clonidina actua no sistema nervoso central, também tem sido utilizada fora do rótulo para tratar pacientes com uma série de problemas neurológicos e psiquiátricos. A clonidina tem efeitos sedativos devido à sua acção no sistema nervoso, que é um efeito secundário importante do medicamento.
A classificação da clonidina como fármaco simpaticomimético pode ser questionada, uma vez que não se enquadra perfeitamente nesta categoria. Embora o fármaco seja um agonista dos receptores adrenérgicos, a sua administração resulta numa diminuição da actividade simpática do sistema nervoso. Alguns classificariam a clonidina como um simpatizante. A terminologia não se aplica facilmente a este fármaco em particular.
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Phenylephrine
Phenylephrine é um agonista receptor α-1. A fenilefrina é normalmente utilizada como vasopressor para aumentar a pressão arterial em pacientes instáveis com hipotensão. Uma vez que a droga produz um aumento súbito da pressão arterial, pode activar o reflexo barorreceptor, causando assim uma diminuição reflexiva da frequência cardíaca e contractilidade.
br>>h2>Sympatholytics
Prazosina / Doxazocina / Terazosina / Tamsulosina
Estas drogas são antagonistas dos receptores α-1. Todos eles baixam a pressão arterial causando vasodilatação periférica e reduzindo a resistência periférica total. Contudo, como discutido no módulo de Transmissão Adrenérgica, a queda inicial da pressão arterial produzida por um antagonista dos receptores α-1 induz um aumento da frequência cardíaca e contractilidade mediada pelo reflexo barorreceptor, aumentando assim a procura de oxigénio no miocárdio. Assim, estes medicamentos são tratamentos de segunda linha para a hipertensão, mas são normalmente utilizados para outras condições médicas como a hiperplasia benigna da próstata.
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Fenoxibenzamina / Fentolamina
Estes medicamentos são antagonistas tanto para os receptores α-1 como para os receptores α-2. Têm os mesmos efeitos vasodilatadores que os antagonistas selectivos dos receptores α-1, mas também bloqueiam os receptores pré-sinápticos α-2 na periferia, incluindo os das fibras eferentes simpáticas no coração. Como consequência, a libertação de norepinefrina dos terminais nervosos simpáticos aumenta, uma vez que a inibição normal de feedback pré-sináptico mediada através do receptor α-2 é bloqueada. Como acima referido, os vasodilatadores induzem um aumento da frequência cardíaca e contractilidade mediada pelo reflexo barorreceptor. Os aumentos mediados por reflexo no ritmo cardíaco e contractilidade são maiores após a administração de um antagonista combinado α-1 / α-2 do que um antagonista selectivo α-1, uma vez que mais norepinefrina é libertada de terminais pós-ganglionares simpáticos no coração.
h3>Outros medicamentos
β antagonistas dos receptores (β bloqueadores) são normalmente utilizados em cardiologia para tratar a hipertensão, uma vez que diminuem o débito cardíaco produzindo efeitos cronotrópicos e inotrópicos negativos. Estes medicamentos serão discutidos em grande detalhe mais tarde no decurso do curso.
h2>Review
A tabela abaixo resume as acções dos fármacos discutidos neste módulo.
| Receptores Afectados | Efeito na Resistência Periférica Total | Outro Informação | ||||
| Epinephrine | Agonist | β1 = β2 > α | Decrease com dose baixa; Aumento modesto com dose alta | |||
| Agonista | β1 >>> β2 | Aumento | Positivo | Positivo | Produz um grande aumento na pós-carga; os efeitos cronotrópicos são atenuados pelo reflexo barorreceptor; menor risco de taquicardia que outros beta-agonistas | |
| Dopamine–baixa dose | Agonista | Dopamina >> α | Diminuição | Pouca | Pouca | Ajuda principalmente ao aumento do fluxo sanguíneo renal |
| Dopaminae–dose moderada | Diminuição | Positivo | ||||
| Dopaminae–alta dose | Positivo | Positivo | ||||
| Dobutamina | Agonista | β1 >>> α | Little, mas uma diminuição em dose alta | Positivo | Positivo | |
| Phenylephrine | Agonista | Selectivo α1 | Increase | Diminuir | Diminuir | |
| Agonista | Selectivo α2 (actua no tronco cerebral) | |||||
| Prazosina | Antagonista | Selectivo α1 | Diminuir | Increase | Increase | Efeitos psicotrópicos e inotrópicos são através de mecanismos de reflexo barorreceptores |
| Fenoxibenzamina | Antagonista |