É óbvio para todos os estudantes de medicina que o rim é essencial para a vida. O seu papel na homeostase de fluidos e sal, e na manutenção da pressão sanguínea é bem conhecido. O papel fisiológico do rim, contudo, estende-se muito para além da sua finalidade excretora. As suas múltiplas funções endócrinas, que ainda estão a ser descobertas e elucidadas, são o foco da endocrinologia renal.
p>A endocrinologia renal engloba alguns dos aspectos mais importantes da fisiologia e patologia hormonal. Surpreendentemente, no entanto, este assunto não parece ter recebido a devida atenção. Os investigadores endócrinos, talvez, tenham as mãos cheias com a pandemia da diabetes e da síndrome metabólica, ou preferem concentrar-se nas glândulas “clássicas”. Os nefrologistas, do mesmo modo, estão ocupados com outras doenças renais, que parecem mais “reais” e ameaçadoras de vida do que as anomalias endócrinas renais.
É difícil separar os aspectos endócrinos da fisiologia renal da ciência da nefrologia, ou os aspectos renais da estrutura e função hormonal da endocrinologia. No entanto, é certamente necessário um enfoque na subespecialidade da endocrinologia renal ou da nefrologia endócrina, uma vez que chama a atenção dos médicos para os detalhes essenciais, muitas vezes esquecidos, deste campo. Esta edição do IJEM visa atingir precisamente este foco.
O rim tem múltiplos papéis endócrinos; segrega várias hormonas e factores humorais: as hormonas do sistema renina-angiotensina (RAS), eritropoietina (EPO), e 1,25 dihidroxi vitamina D3. Também produz enzimas, tais como calicreinas, que produzem hormonas em outros locais distantes. O rim é também um importante produtor de “hormonas locais” ou moléculas autócrinas e parácrinas, tais como prostaglandinas, endotelinas, e adrenomedulina. Não só isso, o rim é o principal órgão alvo de várias hormonas como aldosterona, angiotensina, e os peptídeos natriuréticos. É também afectado por outras doenças hormonais. A nefropatia é bem caracterizada na acromegalia, hiperparatiroidismo, e diabetes, para citar alguns. Endocrinologia e nefrologia sobrepõem-se em muitas outras doenças, tais como a urolitíase e certas doenças genéticas.
O SAR é um dos aspectos mais importantes da endocrinologia renal. Enquanto o angiotensinogénio é produzido pelo fígado, e a angiotensina é formada principalmente na circulação pulmonar, a cascata proteolítica do SAR começa com a renina, que é libertada a partir das células juxtaglerulares do rim, que tem efeitos autocrinológicos e parácrinos. Para além dos sinais mecânicos, tubulares e simpáticos que estimulam a libertação de renina, as hormonas também afectam a sua produção. O peptídeo natriurético atrial (ANP) e a vasopressina inibem a libertação de renina, enquanto a angiotensina II, a prostaglandina E2, e a prostaciclina estimulam a sua libertação. Assim, o rim é um órgão alvo endócrino de excelência, além de estimular a produção de hormonas em locais não estéreis.
A enzima conversora de angiotensina (ACE) está presente em abundância na borda proximal do tubo do rim, bem como em outros locais. A ECA, também conhecida como cininase II, desempenha um papel crucial na etapa de limitação da taxa de actividade do tecido (EAR), e contribui para a homeostase renal.
Os receptores de angiotensina AT1 são expressos no rim, bem como noutros tecidos, mas os receptores AT2 estão limitados à medula adrenal, cérebro, e gónadas. Através dos receptores AT1, o rim torna-se novamente um órgão alvo endócrino. O significado da ECA estende-se muito para além do RAS. Vários trabalhadores relataram a associação do polimorfismo do gene DD da ECA com um maior risco de reestenose após a revascularização coronária, e progressão da doença renal, incluindo nefropatia diabética e nefropatia IgA.
Os peptídeos natriuréticos foram revistos em detalhe em edições anteriores do IJEM. O rim segrega outra hormona, menos conhecida, chamada urodilatina, que é uma forma de ANP, prolongada no terminal N por quatro aminoácidos, e pode actuar na regulação da reabsorção tubular no nefrónio distal. O rim é também um dos locais que produzem o peptídeo C natriurético (CNP). O rim é também um órgão alvo para estas hormonas. Todos os três subtipos de receptores do peptídeo natriurético são expressos no rim. Enquanto que os receptores de GC-A e os receptores de C são encontrados nos glomérulos, o receptor de GC-B está presente nos túbulos. Em geral, os peptídeos natriuréticos actuam como uma imagem espelho do RAS, e tendem a antagonizar as acções do RAS, tanto a nível sistémico como local. O rim torna-se assim um terreno de produção, bem como um terreno de batalha, para várias hormonas. Outro importante sistema endócrino renal é a família kallikrein-kinin, que inclui o cinogénio, kallikreins, kininases, e cininases. O Kininogénio, sintetizado no fígado, é degradado pela calicreína, no rim. Esta reacção leva à formação de cininas, que actuam através de receptores B1 e B2. Os receptores B2 também estão presentes no rim, e regulam o manuseamento do sal renal: uma alta concentração de cininases no túbulo proximal impede que as cininases alcancem o nefrónio a jusante. Contudo, os receptores de quininas encontram-se na conduta de recolha, e propõe-se um papel parácrino para explicar a sua presença. O rim também produz alguma quantidade de hormonas “não-renais”, como a adrenomedulina, um peptídeo medular adrenal, e as endotelinas ET1, ET2, e ET3.
p>Um aspecto distinto da endocrinologia renal relaciona-se com a produção de eritropoietina (EPO), e a regulação da eritropoiese. A EPO é produzida nas células intersticiais do córtex renal, perto da base do túbulo proximal, em resposta à detecção de deficiência de oxigénio. À medida que a insuficiência renal crónica se desenvolve, a produção de EPO cai, e desenvolve-se a “anemia renal”. A suplementação com EPO é hoje uma forma aceite de administração de hormonas. Controvérsias relacionadas com isto foram destacadas no volume actual do IJEM.p>Talvez a maior parte da atenção tenha sido dada à hormona renal, vitamina D, erradamente designada nos últimos anos. A vitamina D é sintetizada na pele, após exposição à luz quase ultravioleta. A forma activa, 1,25(OH)2D, que é o metabolito mais biologicamente activo, é sintetizada nas mitocôndrias dos túbulos proximais renais. Outro metabolito 24,25(OH)2D é também formado no rim, assim como 25,26(OH)2D. Como discutido para outras famílias hormonais, o rim é simultaneamente um órgão produtor e alvo da vitamina D. 1,25(OH)2D diminui a calciúria e a fosfatúria, aumentando a reabsorção electrolítica ao nível dos túbulos proximais. A deficiência e o excesso de vitamina D têm múltiplas implicações clínicas e estas são discutidas por vários autores nesta edição do IJEM.p>O rim é frequentemente afectado por outras doenças endócrinas. A nefropatia é uma entidade distinta e bem caracterizada na diabetes mellitus. Outras anomalias hormonais, tais como acromegalia, perturbações da tiróide, e hiperparatiroidismo também afectam a estrutura e função renal. Estas entidades também fazem parte do estudo da endocrinologia renal.p>Crescimento e desenvolvimento em crianças, bem como nutrição são outras áreas de interesse para os endocrinologistas renais. Um tratamento hormonal adequado pode restabelecer a normalidade. Da mesma forma, as questões de fertilidade em doentes com CKD, e também pós-transplantação, merecem uma atenção especial por parte dos endocrinologistas renais.
O actual número do IJEM tenta reunir duas superespecialidades dinâmicas e complementares da medicina: a nefrologia e a endocrinologia. Revisões exaustivas, artigos originais pioneiros, e relatórios de casos interessantes mostram o amplo espectro e as perspectivas desafiantes da endocrinologia renal. Também são discutidos desenvolvimentos em diagnóstico, semântica e especialidades afins. Os editores esperam que isto incentive mais investigadores originais neste campo, não só na Índia, mas em todo o mundo.