DISCUSSÃO
p>Aqui estimamos os custos financeiros a curto prazo do tratamento de um paciente em crise de miastenia gravis (MGC) com imunoglobulina intravenosa (IVIG) versus troca de plasma (PLEX). Através desta investigação identificámos várias variáveis-chave que desempenham um papel importante na determinação dos custos financeiros globais destas duas terapias eficazes de MGC. Dado o nosso modelo, descobrimos que o uso de IVIG para a crise da miastenia gravis é uma terapia de minimização de custos, em comparação com a troca de plasma. Embora outros estudos tenham avaliado retrospectivamente o custo do tratamento da MGC, para conhecimento dos autores, este é o primeiro a realizar sistematicamente análises de sensibilidade para determinar quais as variáveis com maior impacto no custo relativo de PLEX e IVIG para a MGC. A identificação de variáveis críticas de custo de MGC tem o potencial para: 1) Reduzir o custo de cuidar de pacientes com MGC; 2) Identificar mecanismos para reduzir o custo de IVIG e PLEX; e, 3) Ajudar os clínicos que devem seleccionar uma terapia de MGC nos casos em que um tratamento não é claramente indicado clinicamente sobre o outro.
A discrepância no custo entre IVIG e PLEX deveu-se em grande parte ao prolongamento da UCI e das estadias hospitalares associadas à troca de plasma, e ao elevado custo da realização de trocas de plasma e da compra de albumina. Em 2010 um estudo retrospectivo de doentes com MGC sugeriu que pode haver um custo-benefício na utilização de IVIG para MGC; os resultados do nosso estudo apoiam estas descobertas. 12
Clinicamente, a troca de plasma demonstrou proporcionar um benefício a curto prazo no caso de séries de doentes com miastenia, especialmente aqueles em crise.4 Em 2000, 79 dos 94 doentes com miastenia gravis receberam troca de plasma por fraco controlo clínico, preparação pré-cirúrgica, ou crise com todos os grupos a demonstrarem melhores resultados musculares.5,6
Simplesmente, o IVIG demonstrou ter um benefício clínico a curto prazo para a miastenia gravis progressiva. Cinquenta e um pacientes com miasténia gravis agravada receberam IVIG ou dextrose intravenosa. Aos 14 e 28 dias os pacientes que receberam IVIG tiveram uma melhoria clínica nos seus escores de incapacidade em comparação com a dextrose.7
Embora tanto IVIG como PLEX tenham demonstrado ser benéficos para a MGC, os ensaios de comparação não conseguiram demonstrar uma grande diferença clínica entre estas duas terapias. Em 1997, Gajdos et al. estudaram 87 pacientes com exacerbações de miastenia gravis. Os pacientes foram randomizados para troca de plasma ou IVIG. Não houve diferença estatística nos escores musculares após 14 dias entre estes dois grupos.9 Em 2001, um ensaio cruzado de 12 pacientes não mostrou diferença no escore clínico quantificado de MG entre a troca de plasma e IVIG após uma e 4 semanas; no entanto, ambas as terapias demonstraram melhorias em relação à linha de base na marca de 4 semanas.10 Embora a selecção de uma terapia de MGC nunca deva ser determinada apenas em função do custo, a sua consideração em situações de equipoise clínica pode ser justificada.
Um dos principais componentes comparativos do custo foi a duração da estadia hospitalar e na UCI. Segundo os autores, existem apenas três estudos comparando as estadias hospitalares de IVIG e troca de plasma nesta população.8,11,12 Apenas um destes estudos relatou adequadamente tanto o tempo de internamento na UCI como o tempo de internamento hospitalar de pacientes com MGC que receberam PLEX e IVIG e nenhum destes estudos foi randomizado. Dados deste estudo documentaram 54 casos de MGC de quatro Centros Universitários (Hospital Universitário Emory, Colégio Médico da Virgínia, Hospital Johns Hopkins, e Colégio Médico do Wisconsin) entre os anos 1990 e 1997.11 Embora se possa supor que o uso de IVIG possa estar associado a estadias hospitalares mais curtas, este pode não ser o caso e deve ser investigado mais aprofundadamente em estudos futuros. É possível que as datas dos estudos, a localização geográfica e a política hospitalar (alguns centros exigem que os pacientes que recebem PLEX sejam monitorizados numa UCI) tenham desempenhado um papel nos tempos de internamento hospitalar notificados. Embora os pacientes do IVIG tivessem estatisticamente uma estadia reduzida na UCI, não conhecemos o processo de decisão sobre a forma como os pacientes foram atribuídos ao IVIG em vez do PLEX. É possível que os pacientes “mais doentes” tenham recebido uma terapia em vez da outra. De facto, no estudo Qureshi, 18/28 (64%) dos pacientes PLEX foram entubados antes do início da terapia, em comparação com 15/26 (58%) dos pacientes IVIG. Contudo, após o início da terapia, 5/10 (50%) dos pacientes PLEX foram entubados em comparação com apenas 4/11 (36%) dos pacientes IVIG. 11 A administração da terapia também desempenhou provavelmente um papel nas estadias de hospitalização mais longas associadas ao PLEX. Nos estudos de Qureshi e Murthy, o PLEX foi administrado durante 5-6 ciclos numa base de dia alternado, enquanto o IVIG foi administrado diariamente durante um total de 5 dias. 8,11 Os horários de dosagem tanto do IVIG como do PLEX podem variar. Estes horários de dosagem provavelmente desempenharam um papel chave em estadias hospitalares mais longas notificadas com PLEX e podem ser uma variável modificadora de custos a ser avaliada em estudos futuros.
As limitações deste estudo são semelhantes a qualquer estudo que avalie uma doença rara utilizando dados históricos. A atribuição de custos ao tratamento de complicações específicas pode levar a uma variabilidade de custos. O padrão de tratamento dos efeitos secundários varia entre os clínicos e os centros. Os protocolos e fórmulas utilizados neste estudo representaram a literatura revista e o melhor juízo dos autores para cuidados clínicos adequados. É de notar que os perfis de efeitos secundários para IVIG e PLEX foram retirados de estudos prospectivos realizados em anos diferentes.13,14 Embora não esperássemos que os efeitos secundários mudassem acentuadamente ao longo do tempo, é certamente possível que o pudessem fazer. Além disso, dois efeitos secundários conhecidos de IVIG; nomeadamente trombose venosa profunda e meningite asséptica não foram relatados no estudo de efeitos secundários de IVIG, e foi utilizado um programa de dosagem de dois dias neste estudo. Os regimes de IVIG com duração de dois a cinco dias são comummente utilizados. Da mesma forma, o pneumotórax durante a colocação da linha para PLEX não ocorreu no papel Gajdos; embora isto possa ocorrer periodicamente.
Os custos específicos exactos para certos efeitos secundários (nomeadamente AVC) não são bem conhecidos na população de MGC. A estimativa de Sullivan foi subsequentemente utilizada para estimar o custo do IVIG induzido pelo AVC.17 Outros custos, tais como o tratamento de erupções cutâneas, foram excluídos da análise de custos globais, uma vez que ocorrem frequentemente fora da hospitalização aguda e produzem uma carga de custos comparativamente baixa. Para outros custos de tratamento (tais como para dores de cabeça e aumento dos níveis de creatinina) foi utilizada a nossa melhor estimativa do custo do tratamento; contudo, reconhece-se plenamente que em alguns casos a gravidade de um efeito secundário pode exigir estratégias de gestão variáveis que excedem os custos de base que atribuímos. Quanto a outros custos, estes representam procedimentos locais de facturação, custos de medicamentos, e marcas utilizadas num centro terciário no norte do estado de Nova Iorque. Estes custos podem variar entre centros e localizações geográficas.
Algumas hipóteses básicas foram utilizadas para o nosso modelo. Assumiu-se que os pacientes ou sofreriam um efeito secundário ou não sofreriam efeitos secundários. Embora a literatura não cite adequadamente a percentagem de pacientes com MGC que têm mais de um efeito secundário, isto poderia potencialmente ocorrer numa população em crise. É improvável que esta suposição tenha afectado significativamente o resultado final, uma vez que a análise pormenorizada demonstrou que o custo dos efeitos secundários para cada terapia era marginal em comparação com outros custos declarados. Em última análise, serão necessários estudos adicionais para conhecer a incidência e prevalência exactas dos efeitos secundários associados ao tratamento de pacientes com MGC.
As variáveis identificadas através da análise de sensibilidade reflectem alguns pontos-chave da nossa investigação. Os principais custos das terapias de crise são altamente dependentes do número de trocas, tempo médio de UCI e hospitalar, massa dos pacientes, bem como o custo das trocas, albumina, e IVIG. É possível que à medida que o custo das trocas ou da albumina diminui, ou à medida que são utilizadas veias mais periféricas para o PLEX em vez de cateteres venosos centrais, a troca de plasma pode tornar-se uma opção menos dispendiosa. Do mesmo modo, é também possível que, à medida que os métodos utilizados para extrair IVIG se tornam mais eficientes, o custo desta terapia possa baixar. Os efeitos do mercado nacional e internacional sobre estes produtos e serviços poderiam também, em última análise, afectar os custos de tratamento. Actualmente, a avaliação de custos a curto prazo favorece o IVIG; no entanto, se no futuro se verificar que a troca de plasma reduz drasticamente as estadias em UCI e hospitais em relação ao IVIG (uma descoberta não claramente apoiada por estudos prévios) a comparação de custos entre estas duas terapias mudaria. Além disso, o período de tempo desta investigação concentrou-se apenas na visita imediata do paciente ao hospital. É possível que haja uma diferença nas taxas de readmissão por perda de controlo da miastenia, com base no tipo de tratamento recebido. Um aumento da taxa de readmissão com IVIG iria certamente alterar a análise global dos custos desta terapia. Estudos prospectivos adicionais serão úteis para comparar o custo social alargado, e mais importante ainda a eficácia a longo prazo do IVIG vs. PLEX para doentes com MGC.