Discussão
Apendicite aguda é a emergência cirúrgica abdominal mais comum encontrada por um cirurgião geral 1. É um diagnóstico clínico, e o paciente apresenta geralmente dor periumbilical que irradia para o abdómen inferior direito 2. Mas depois, coloca sempre um dilema quando um paciente com história de apendicectomia apresenta dor na fossa ilíaca direita.
A primeira apendicectomia foi realizada em 1735 por Claudius Amyand, e em 1886, Reginald Fitz descreveu as características clinicopatológicas, enquanto Rose descreveu a apendicite do coto pela primeira vez em 1945 3. Há toda uma lista de complicações após a apendicectomia, sendo as comuns a infecção da ferida e os abcessos pélvicos 4.
Apendicite do coto é definida como uma complicação rara após a apendicectomia causada pela inflamação da porção residual do apêndice deixado para trás. A apresentação clínica da apendicite do coto é semelhante à da apendicite aguda 5. A apendicite do coto tem uma incidência de um em 50.000 casos 6. Clinicamente, estes pacientes têm sintomas e sinais semelhantes à apendicite. A apendicite do cepo coloca um dilema se o clínico não tiver conhecimento desta apresentação pouco comum.
Apendicite do cepo está associada ao diagnóstico tardio e, portanto, tem uma maior taxa de perfuração com aumento da morbilidade 7. Os factores que levam à apendicite do cepo podem ser anatómicos ou cirúrgicos. Anatomicamente, pode ser retrocecal em posição com dificuldade 8. Enquanto os factores cirúrgicos incluem identificação inadequada da base do apêndice devido a inflamação local, dissecção difícil ou deixar um coto longo para trás devido ao medo de lesão do ceco 9. Isto pode ser visto tanto na abordagem aberta como laparoscópica 10, 11.
p>Geralmente, a visualização adequada da base do apêndice e da região ileocecal e um coto de <5 mm reduz o risco de apendicite de coto 12, 13. Embora se pense que a apendicite do coto é um fenómeno recente que é visto principalmente nas apendicectomias laparoscopicamente realizadas 14, a literatura mostra que 66% da apendicite do coto ocorreu após apendicectomia aberta 15.
Um diagnóstico pré-operatório pode ser feito por USG e TAC 16. No entanto, o USG é dependente do utilizador e é necessária uma elevada suspeita de apendicite do cepo. Embora se diga que o TAC é superior ao USG 17, mas num país em desenvolvimento como o Nepal, o TAC não está prontamente disponível e é relativamente caro para ser feito rotineiramente. Além disso, a laparoscopia tem um papel importante no diagnóstico e tem valor terapêutico 18,
No entanto, no nosso paciente, a apendicite do cepo foi um diagnóstico intra-operatório. Fomos enganados pela história anterior de apendicectomia e pelo achado de intussuscepção do USG nesta apresentação. Mas intra-operatoriamente, ao encontrar um caroço omental sobre a junção ileocecal com um coto apendicular inflamado, o diagnóstico de apendicectomia do coto foi apertado. Realizámos então a apendicectomia de conclusão, e o período pós-operatório foi sem problemas. O paciente está assintomático desde.
O tratamento de escolha é a apendicectomia completa, quer aberta ou laparoscopicamente 19. Por vezes a ressecção ileocólica pode ser necessária dependendo da apresentação clínica e da inflamação em torno da região ileocecal 20.