Discussão
Ao nosso conhecimento, este é o primeiro relatório de diferenças bilaterais na DMO do colo do fémur em indivíduos ambulatoriais com EM que relatam paresia de extremidade inferior. As nossas descobertas são semelhantes às observadas em indivíduos com possíveis distúrbios unilaterais da anca, tais como osteoartrite, artrite reumatóide, e hemiplegia.13-15 A diferença na densidade óssea observada entre as ancas pode estar relacionada com remodelação óssea atípica associada a um estado de carga baixa ou invulgar, fraqueza muscular, e atrofia. Além disso, factores como o uso de glicocorticóides, deficiência, duração da doença, baixa exposição à luz solar, ingestão alimentar comprometida de cálcio e vitamina D, e efeitos secundários da medicação podem ter contribuído para as diferenças observadas de DMO em indivíduos com EM.3 Outros factores resultantes dos processos da doença da EM podem também influenciar a DMO. Por exemplo, citocinas comuns como a interleucina-1 (IL-1), factor de necrose tumoral alfa (TNF-α), IL-6, e IL-11, que desempenham um papel na patogénese da EM, podem também estar envolvidas no desenvolvimento da osteoporose.18,19
No contexto clínico, a saúde óssea e os procedimentos de rastreio de risco de fractura incluem tipicamente avaliações da coluna lombar e da BMD proximal do fémur unilaterais.20 A fundamentação para a avaliação da anca única baseia-se em dados que indicam uma diferença insignificante na densidade óssea entre a direita e a esquerda ou entre a anca dominante e a não dominante.9,10,21,22 Contudo, numa amostra de 3012 mulheres brancas com mais de 50 anos de idade, foram observadas diferenças esquerda-direita entre as ancas, incluindo o colo do fémur, que poderiam ter resultado em 2% dos participantes estarem em risco de erro de classificação osteopática (com base na classificação T-score).23 No estudo actual, quase 13% dos participantes poderiam ter sido classificados incorrectamente ou ter sofrido perda óssea não detectada se o membro mais parético não tivesse sido digitalizado.
Directrizes convencionais de rastreio da saúde óssea estabelecidas pela Organização Mundial de Saúde e a Fundação Nacional de Osteoporose recomendam que as mulheres com mais de 65 anos de idade e as pessoas (homens e mulheres) em maior risco de perda óssea sejam submetidas a testes de densidade óssea.17 Os indivíduos em maior risco incluem aqueles com demência, saúde precária, quedas recentes, imobilização prolongada, tabagismo, consumo de álcool de 3 ou mais unidades por dia, baixo peso corporal, glândula tiróide hiperactiva ou subactiva, fragilidade, fractura num parente de primeiro grau, deficiência de estrogénio inicial (<45 anos), inactividade física, doença ou condição que possa causar perda óssea (como artrite reumatóide ou anorexia nervosa), e uso de esteróides durante mais de 3 meses.17 É menos claro se se considera que a paresia da extremidade inferior ou a existência de uma doença neurológica aumenta o risco de perda óssea em indivíduos que permanecem em ambulatório.
Tem sido sugerido que os indivíduos que sobrevivem a uma fractura da anca correm um risco duas a três vezes maior de fractura futura,24 com um aumento de 5% a 10% da probabilidade de outra fractura da anca dentro de 1 ano.25 Nilsagard e colegas26 observaram que 63% dos indivíduos ambulatórios com EM relataram uma queda durante as actividades normais da vida diária e tiveram uma taxa de fractura de 2,6% durante um período de estudo de 3 meses. Numa coorte de mulheres de 65 anos ou mais com uma fractura recente da anca, a perda média de BMD do colo do fémur foi de 2,1% aos 2 meses, 2,5% aos 6 meses, e 4,6% aos 12 meses, com uma perda de 6% de massa magra e um aumento de 3,6% de gordura corporal aos 1 ano. A perda tanto da densidade óssea como da massa muscular aumenta o risco de novas fracturas.27
O rastreio precoce da DMO continua subutilizado nas pessoas com EM, apesar da evidência de menor DMO e do elevado risco de queda nesta população em comparação com a população em geral. Devido à falta de directrizes e de consenso, Hearn e Silber3 propuseram um algoritmo para o rastreio e tratamento da osteoporose em pessoas com EM, com as seguintes recomendações: 1) os indivíduos suspeitos de estarem em risco de deficiência de vitamina D e cálcio devem ter o seu estado verificado e os suplementos prescritos se necessário; 2) as mulheres na pós-menopausa devem ser rotineiramente examinadas e tratadas em conformidade se for detectada uma baixa DMO; e 3) os resultados da escala de estado de deficiência (EDSS) devem ser utilizados como indicador para o rastreio em todos os outros indivíduos. Uma vez que a perda de BMD foi correlacionada com a perda de ambulação independente (escores EDSS de 7 ou mais),5,28 Hearn e Silber3 propuseram um escore EDSS de 6 ou mais como limiar em que todos os pacientes deveriam receber rotineiramente um DXA scan. No entanto, não recomendaram o rastreio bilateral da anca.
A implementação de protocolos convencionais de rastreio da saúde óssea pode resultar na classificação incorrecta de alguns indivíduos com a saúde óssea comprometida, possivelmente resultando na incapacidade de tomar medidas preventivas para minimizar a perda óssea. Considerando os elevados custos pessoais e económicos associados à osteoporose e fracturas, a implementação de estratégias no início do curso da doença para minimizar a perda óssea pode ter importantes benefícios a longo prazo. Para além dos agentes farmacológicos que podem atenuar a perda óssea, as intervenções terapêuticas não farmacológicas com potencial para melhorar a DMO incluem a actividade física e o exercício, particularmente as actividades que suportam peso e o treino de resistência. Estas abordagens podem desempenhar um papel importante num plano de saúde abrangente para pessoas com EM, reduzindo a incapacidade. O treino de força demonstrou aumentar a densidade óssea ou limitar o declínio da densidade óssea tanto em indivíduos mais velhos como jovens.29-33 Num estudo com adultos mais velhos (entre os 50-73 anos de idade) que se envolveram em exercícios de alto impacto especificamente concebidos para carregar o fémur proximal, Welsh e Rutherford31 observaram um aumento de 1,57% na DMO do colo do fémur juntamente com um aumento de 5,4% na força do quadríceps, fornecendo provas de que o treino de força tem o potencial de melhorar a DMO. Em contraste, alguns investigadores relataram pouco ou nenhum impacto do treino de resistência na densidade óssea.34,35 Por exemplo, num estudo envolvendo mulheres pré-menopausadas que participaram numa rotina de treino de resistência corporal inferior, foram observados aumentos na massa muscular magra sem alterações associadas na DMO.35 No entanto, a falta de aleatorização e diferenças no peso e gordura corporal no início do estudo tornam os resultados difíceis de interpretar. O impacto do treino de força na saúde óssea em indivíduos com EM que exibem paresia da extremidade inferior do corpo requer mais investigação considerando a sintomatologia altamente variável entre indivíduos, particularmente naqueles com condições que podem comprometer o desempenho do músculo esquelético. Para além da reabilitação e possíveis intervenções farmacológicas, o fornecimento de informação e orientação abrangente às pessoas com EM e suas famílias sobre a DMO pode ajudar a optimizar a saúde e a qualidade de vida a longo prazo.
Embora os resultados deste estudo forneçam novas informações relacionadas com a DMO em pessoas com EM, o estudo tem algumas limitações. Estas incluem o tamanho relativamente pequeno da amostra, envolvimento apenas de indivíduos ambulatórios com doença recorrente, falta de dados sobre a ingestão de nutrientes e exposição à luz solar, utilização de auto-relatos para identificar membros paréticos, e ausência de um grupo de controlo compatível para comparação. Não foram incluídos neste estudo dados sobre a força dextremidade inferior devido a falha inesperada do equipamento, limitando a quantidade e a qualidade desses dados. A capacidade de analisar também a relação entre a força muscular e a BMD teria oferecido uma maior compreensão do fenómeno de assimetria bilateral. Apesar destas limitações, os resultados podem facilitar o desenvolvimento do rastreio da saúde óssea e de directrizes educativas para pessoas com EM.