Discussão
A tuberosidade tibial desenvolve-se a partir de um centro de ossificação secundário no aspecto proximal da tíbia. Em contraste com a epífise proximal da tíbia, que se desenvolve em compressão, a tuberosidade tibial é uma apófise e desenvolve-se em tracção . O desenvolvimento do tubérculo foi dividido em quatro fases: cartilaginosa, apófise, epifisária, e óssea . O encerramento da epífise proximal da tíbia, que se estende distalmente em direcção à apófise do tubérculo, pode deixar um período mecanicamente vulnerável que predispõe a tuberosidade à lesão de avulsão . Esta é também provavelmente a razão pela qual uma verdadeira recidiva não é comummente associada a esta lesão, embora possível, especialmente na população de doentes pré-adolescentes (9-12 anos de idade).
Blount propôs uma verdadeira recidiva como uma potencial complicação da fractura da tuberosidade tibial; contudo, os relatos desta complicação existem apenas como um único relato de caso. Assim, o genu recurvatum não é geralmente considerado uma complicação frequentemente associada a esta fractura devido ao tempo em que a fractura ocorre em relação à fisiodese fisiológica. No entanto, a discrepância no comprimento da perna e/ou o verdadeiro recidiva estaria muito provavelmente associado a uma idade fisiológica jovem ou a uma técnica cirúrgica inadequada. Os critérios baseados em provas que definem a idade fisiológica e/ou o estadiamento do curtidor, para os quais a discrepância no comprimento da perna ou o verdadeiro recurvado estão em risco acrescido, estão ainda por determinar. Felizmente, não temos complicações de discrepância no comprimento das pernas ou de verdadeira recidiva a relatar, apesar de tratar quatro pacientes pré-adolescentes com fixação cirúrgica. Embora não se possa tirar uma conclusão definitiva, talvez a técnica cirúrgica cuidadosa, e os cuidados para evitar atravessar a física ajudaram a prevenir estas complicações.
A faixa etária para o período mecanicamente vulnerável em homens é de aproximadamente 13-16 anos. Cinco dos nossos 19 pacientes (26%) ficaram fora desta faixa etária com dois 11 anos, dois 12 anos e um com 17 anos. Houve 11 relatos anteriores de pré-adolescentes com esta lesão (idades 9-12 anos) .
Existe uma forte predominância para os homens com esta lesão. Acredita-se que isto seja o resultado de um maior número de machos que participam no atletismo, bem como da idade mais tardia em que os machos experimentam a fisiodese fisiológica da tíbia proximal. Como os machos experimentam a fisiodese numa idade mais avançada, são maiores e mais pesados, e os seus quadríceps são mais fortes. Consequentemente, o tubérculo tibial está provavelmente sujeito a tensões de tracção mais elevadas. Houve nove fracturas de avulsão da tuberosidade tibial em fêmeas anteriormente relatadas na literatura . Dos nossos 19 pacientes, um era do sexo feminino e, por coincidência, era também a nossa paciente mais jovem (11 anos 5 meses).
Existiu uma preponderância de lesões do lado esquerdo na literatura. Em cinco estudos, que incluíram a lateralidade, 49 de 70 (70%) lesões foram do lado esquerdo. Bolesta e Fitch postularam que isto pode ser o resultado de indivíduos que lideram com a extremidade esquerda . Na nossa série, houve oito lesões do lado esquerdo e dez do lado direito e não encontrámos qualquer correlação específica com a lateralidade. Tivemos também uma lesão bilateral. Existem 13 relatos anteriores de lesões bilaterais na literatura . Não houve uma correlação definitiva entre a doença de Osgood-Schlatter e as fracturas da tuberosidade tibial, como sugerido por Ogden e Southwick . Contudo, a doença de Osgood-Schlatter tem sido relatada como um achado associado a fracturas do tubérculo tibial em quase todos os estudos. Vichard et al. recomendam a restrição do atletismo em todos os rapazes com doença grave de Osgood-Schlatter até aproximadamente aos 14 anos de idade . Os nossos resultados revelaram 3 de 19 (15,7%) doentes com doença de Osgood-Schlatter sintomática pré-existente (Fig. 2a-d). Complicações com fracturas do tubérculo tibial são relativamente incomuns; contudo, a síndrome compartimental é uma complicação potencialmente grave que deve ser considerada aquando da apresentação inicial da lesão. No seu artigo sobre o procedimento de Hauser de 1979, Wall descreveu um grupo de vasos em forma de leque originários da artéria recorrente anterior da tíbia, sobre o aspecto lateral do tubérculo tibial que se retraem sob a fáscia quando seccionados . Desde então, a síndrome compartimental foi relatada em cinco pacientes em três séries de fracturas da tuberosidade tibial. Os nossos resultados tiveram quatro pacientes que necessitaram de fasciotomia; dois para síndrome do compartimento activo (pressões do compartimento anterior de 55 e 62 mmHg) e dois para síndromes iminentes do compartimento, conforme determinado por sintomas clínicos associados. Embora não recomendemos fasciotomias profiláticas, recomendamos uma cuidadosa consideração da síndrome compartimental como uma possível complicação das fracturas do tubérculo tibial e, por conseguinte, recomendamos um elevado nível de vigilância e monitorização de perto no período perioperatório. Este também pode ser um grupo seleccionado de pacientes em que a anestesia regional/bloqueio pode ser evitada durante a cirurgia para facilitar a observação próxima e avaliação detalhada.
a Radiografia simples AP de uma criança de 14 anos com fractura da tuberosidade tibial de tipo IIIB. b Radiografia de perfil do mesmo paciente demonstrando uma cominuição do fragmento. c Radiografia AP pós-operatória de seis meses do mesmo paciente demonstrando fixação. d Radiografia de perfil demonstrando união com boa remodelação
O objectivo do tratamento das fracturas do tubérculo tibial é restaurar o mecanismo extensor e a superfície articular, quando perturbada. O tratamento fechado implica geralmente uma redução fechada e imobilização numa perna longa ou num cilindro fundido durante cerca de 4 semanas ou até que a evidência de união seja visível nas radiografias. Redução aberta com fixação interna que envolve fixação com parafusos, anilhas, fios de banda de tensão ou reparação de sutura do periósteo, conforme necessário, seguida de fundição durante 3-4 semanas. A fixação aberta assistida por artroscopia está também a ganhar popularidade entre alguns cirurgiões. Temos alguma experiência no tratamento destes casos com técnicas de fixação artroscópica assistida (Fig. 1). A técnica é útil em fracturas, tais como variantes do tipo III que têm extensão intra-articular para avaliar a restauração da linha articular/cartilagem articular e também para avaliar quaisquer lesões meniscais ou osteocondral associadas. As técnicas assistidas artroscópicas ajudam adicionalmente a reduzir o tamanho da incisão cutânea e a necessidade de uma grande artrotomia.
Conforto do cirurgião com a técnica de fixação conduzem principalmente à natureza da fixação e, nesta altura, a literatura não recomenda qualquer preferência baseada em provas por uma determinada técnica em detrimento das outras. Deve ter-se o cuidado de evitar a criação de patela infera, de evitar o cruzamento de qualquer física no paciente fisiologicamente menos maduro, de remover o periósteo do leito de fractura que poderia interferir com a redução e cura, e de abordar quaisquer co-morbilidades como a avulsão do ligamento da patela, síndrome compartimental ou lesão meniscal. A ROM é iniciada aproximadamente na quarta semana, seguida de treino de resistência, aproximadamente às 6 semanas. O regresso ao jogo pode ser esperado aproximadamente 2-3 meses após a lesão nas lesões de Tipo I e II. Para lesões de Tipo III-V, o regresso ao jogo pode ser esperado 3-6 meses após a lesão. O nosso algoritmo proposto e abordagem a estes pacientes é apresentado na Fig. 3.
Algoritmo de tuberosidade da tíbia. A classificação Ogden modificada da classificação original fornecida por Sir Reginald Watson-Jones
Os resultados têm sido geralmente satisfatórios na literatura. Henard e Bobo recomendaram ORIF para todas as fracturas de Tipo I e III (classificação original de Ogden) e redução fechada e fundição para as fracturas de Tipo II . Christie e Dvonch relataram excelentes resultados, tendo apenas um paciente tido uma pequena diminuição da flexão no seu estudo de oito pacientes, no qual eles fundiram lesões de Tipo I e fixaram a maioria das lesões de Tipo II e III . Chow et al. recomendaram a gestão não cirúrgica para as fracturas de Tipo IA e Tipo IIA, desde que o mecanismo extensor estivesse intacto. Também recomendaram tratamento de gesso para fracturas do Tipo IIB, desde que fosse possível obter redução. Recomendaram o tratamento cirúrgico envolvendo parafusos e fios de banda de tensão canelados para todas as fracturas do Tipo III e relataram excelentes resultados com apenas complicações ‘menores’ na sua série de 16 pacientes . No seu relatório de 19 casos tratados, Moiser e Stanitski relataram que a sua fractura de Tipo IA foi tratada de forma não operatória. As suas fracturas de Tipo IB, IIA, e IIB foram tratadas não operatoriamente ou com ORIF e as suas fracturas de Tipo IIIA, IIIB e IV foram todas tratadas com ORIF. Reportaram excelentes resultados em todos os pacientes sem quaisquer complicações.
Na nossa série, todos os tipos de fracturas foram tratados com ORIF (Fig. 4a-d). Isto pode ser enganador em termos de indicações cirúrgicas, a menos que cada caso seja avaliado individualmente. Não tivemos nenhum tipo de fractura de tipo IA. Houve duas fracturas do tipo IB que foram tratadas operatoriamente porque se tratava de lesões bilaterais no mesmo paciente. A fractura de Tipo IC (um caso) foi tratada cirurgicamente porque, além da fractura da tuberosidade tibial, houve uma avulsão parcial do ligamento patelar da patela que também foi reparada cirurgicamente. Para este paciente, a ROM foi adiada até 5 semanas após a operação. Este paciente curou sem qualquer sequela. As três fracturas do tipo IIA foram tratadas cirurgicamente porque duas tinham evidência clínica de síndrome compartimental, e a terceira era a paciente com osteogénese imperfeita, onde a mobilização precoce e o peso eram úteis para prevenir problemas metabólicos. Das três fracturas do tipo IIB, uma tinha síndrome compartimental e as outras duas tinham perturbações dos seus mecanismos extensores. Todos os tipos IIIA, IIIB e IV foram tratados operatoriamente como indicado pelo padrão de fractura. Somos um centro de referência de trauma terciário e, por conseguinte, a nossa população de doentes pode estar distorcida, uma vez que a maioria dos casos que requerem intervenção cirúrgica são encaminhados para o nosso centro, levando a um enviesamento de referência.
Complicações incluídas quatro pacientes com síndromes de compartimento activas ou iminentes (Tipo IIA (2) Tipo II B (1) e Tipo IV (1) fracturas), todas elas adequadamente tratadas com fasciotomias sem sequelas. Além disso, houve um paciente com artrofibrose que requereu uma aderência para rigidez e remoção de hardware doloroso com eventual resolução dos sintomas. Não tivemos pacientes com recidiva genuína, discrepância no comprimento das pernas, malunião, não-união, necrose da pele, patela infera, re-fractura, ou trombose venosa profunda. Todas elas foram relatadas anteriormente na literatura em relação a esta fractura.
As deficiências deste estudo são que se trata de uma revisão retrospectiva de múltiplos cirurgiões; por conseguinte, não houve um protocolo padronizado de tratamento ou protocolo pós-operatório. Além disso, ser um centro de referência de trauma terciário poderia ter contribuído para um viés de referência.
Em resumo, as fracturas da tuberosidade tibial em adolescentes, embora pouco comuns, são lesões clinicamente importantes. O reconhecimento precoce e o tratamento, como determinado pelo padrão da fractura, deslocamento, e lesões complicadas associadas, dão geralmente bons resultados. Todos os pacientes da nossa série tiveram fixação cirúrgica de acordo com diferentes indicações que foram elaboradas. É importante que os clínicos reconheçam que a síndrome compartimental continua a ser uma preocupação significativa após a lesão e durante o período perioperatório. Recomenda-se um acompanhamento atento e uma intervenção atempada. As nossas recomendações de tratamento e indicações cirúrgicas são as anteriormente mencionadas e delineadas no nosso algoritmo (Fig. 3). Se a cirurgia for indicada, a técnica de fixação permanece uma questão de conforto e preferência do cirurgião.