Cirurgia para adenocarcinoma da cabeça do pâncreas e outros cancros da região peri-ampulatória evoluiu ao longo do tempo. Embora a biologia natural da doença seja agressiva e a sobrevivência a longo prazo permaneça sombria, os aperfeiçoamentos técnicos ao longo das últimas duas décadas, aliados a uma quimio-radioterapia melhorada que melhorou os resultados mais do que nunca. Considerada largamente como a mais difícil das operações abdominais, os bons resultados sustentados da ressecção Whipple implicam uma longa e íngreme curva de aprendizagem, uma atenção intransigente à normalização e a necessidade urgente de especialização em cirurgia hepato-pancreato-biliar. O clamor pela centralização, especialmente em regiões de baixa incidência de cancro peri-ampulatório e da cabeça do pâncreas, deverá crescer nos próximos anos.
O artigo de Binziad et al. nesta edição da SAJC é outra tentativa de abordar a questão dos resultados perioperatórios e a longo prazo após uma pancreatoduodenectomia. A novidade do artigo reside no facto de ter origem numa região de baixa incidência e, como consequência, destacar uma série de áreas que se sabe influenciarem os resultados após uma pancreatoduodenectomia.
Os principais factores que ditam os resultados perioperatórios são a textura da glândula pancreática e o tamanho do ducto, e o tipo de reconstrução pancreática e digestiva. Outros factores que desempenham um papel crucial são o nível de treino cirúrgico do cirurgião cirúrgico, o impacto de grandes volumes (tanto hospitalares como cirúrgicos) e o conceito de padronização do procedimento em equipas dedicadas. As equipas dedicadas incluem não só cirurgiões, mas também especialistas em cuidados intensivos, radiologistas intervencionistas e endoscopistas terapêuticos, entre outros.
A localização do tumor está directamente relacionada com a dilatação das vias biliares e do ducto pancreático. Uma meta-análise destacou que a incidência de fístula pancreática pós-operatória (POPF) foi a maior nos tumores dos ductos biliares comuns inferiores (ducto pancreático principal não dilatado e pâncreas mais mole) e a menor nos cancros da cabeça pancreática (ducto biliar comum dilatado e ducto pancreático principal). Pouco depois, Hamanaka et al. demonstraram que quanto mais duro for o pâncreas e maior for a dilatação do ducto, menor será a secreção pancreática com subsequente baixo risco de POPF após a reconstrução pancreática. A imagem moderna torna possível avaliar o tamanho do ducto e avaliar a consistência pancreática provável antes da operação. Isto, muitas vezes mas nem sempre, pode fornecer um roteiro pré-operatório ao cirurgião pancreático e permitir-lhe prever e diferenciar entre “anastomose pancreática de alto risco versus anastomose pancreática de baixo risco”
Anastomose pancreática permanece o calcanhar de Aquiles da pancreatoduodenectomia e é claramente o factor mais importante a influenciar a morbilidade e mortalidade após a pancreatoduodenectomia. Inúmeros estudos centraram-se na técnica da anastomose pancreática (pancreaticojejunostomia e pancreato-gastrostomia). A meta-análise, como salientado pelos autores, concluiu que não há superioridade de um procedimento sobre o outro. Assim, não é a escolha do procedimento, mas o quão bem ele é realizado, que importa. Qualquer conduta para anastomose da mucosa realizada sem tensão, com suturas finas (4-0/5-0 PDS), com manipulação suave do pâncreas e garantindo uma boa vascularização sem obstrução distal, irá provavelmente produzir excelentes resultados. Se for seguida uma abordagem padronizada, excelentes resultados, mesmo fora dos centros de excelência, podem ser alcançados.
Ganhar experiência na realização de um procedimento extremamente desafiante e exigente como a pancreatoduodenectomia, depende de uma combinação de factores. Os volumes cirúrgicos (tanto hospitalares como cirúrgicos) e o “efeito centro” desempenham um papel fundamental na formação e evolução cirúrgica. Birkmeyer et al. em 2002 forneceram provas convincentes que evidenciam resultados superiores em centros de grande volume em todos os Estados Unidos. Um cirurgião que realizasse pelo menos 16 pancreatoduodenectomias por ano teria provavelmente uma baixa taxa de mortalidade de 3,8% contra um cirurgião que realizasse menos de 16 procedimentos por ano com a taxa a aumentar de forma alarmante. Estreitamente relacionada com este aspecto está a questão da negociação da curva de aprendizagem. Pelo menos 60 ressecções são necessárias para atingir um nível de proficiência e alcançar resultados aceitáveis num procedimento em que a aprendizagem continua ao longo da vida de um cirurgião. Tal número só é possível em centros terciários de excelência e os cirurgiões que aspiram a ser cirurgiões pancreáticos dedicados devem estar cientes deste aspecto.
Desenvolver equipas treinadas no mundo em desenvolvimento, especialmente em áreas onde a incidência de cancros pancreáticos e periampulares é muito inferior à do mundo ocidental e do extremo oriente, pode portanto ser uma tarefa desafiante e exigente. A configuração de serviços com uma experiência gradualmente crescente pode contribuir muito para melhorar os resultados mesmo em áreas de baixa incidência. Os resultados dos autores indicam que precisam de incorporar conceitos de superespecialização, padronização, reconfiguração de serviços e centralização, após o que se pode esperar uma melhoria acentuada nos seus resultados perioperatórios.