DISCUSSÃO
Intoxicação pelo salicilato pode produzir morbilidade grave e mortalidade após uma franja aguda acidental ou intencional, ou sobre-medicação crónica. A absorção percutânea de salicilatos também pode resultar em intoxicação, especialmente em doentes com insuficiência renal.
P>Prior a antibióticos, os salicilatos tópicos foram amplamente utilizados para tratar sarna e impetigo, e a toxicidade associada à absorção dérmica foi comum. Uma série de casos relatou 13 mortes, 10 das quais em crianças,fundamentando o grave potencial de toxicidade associado a esta via.1 Uma revisão da literatura sobre salicilatos tópicos relatou 17 casos documentados de toxicidade associados a doenças trovejantes, dias para diagnóstico, e serumsalicilato.2 A psoríase é a principal entidade ainda tratada com salicilatos tópicos,e existem numerosos relatórios de casos documentando toxicidade.1,2 Outra via de aplicação é com cremes desportivos utilizados em massagem terapêutica para dores musculares. A necrose cutânea local e a nefrite intersticial também foram associadas a estes cremes.2
O nosso paciente teve convulsões com um nível de salicilato de74,8 mg/dl e foi hemodialisado imediatamente após a apresentação, o que deveria ter baixado o seu nível de soroalicilato. No entanto, o seu nível sérico subsequente foi de 82,6 mg/dl. Apesar do tratamento agressivo com entubação, lavagem gástrica, carvão, bicarbonato e diálise, o seu nível de salicilato continuou a aumentar. É provável que a penetração percutânea do salicilato tenha contribuído para o seu nível crescente. Não foram feitos esforços paraontaminar a sua pele porque se pensava que era insignificante nessa altura.
Salicilato de metilo (óleo de wintergreen) contém moresalicilato do que outros salicilatos; 5 ml de metilsalicilato é equivalente a cinco comprimidos de aspirina (325 mg cada).
Os efeitos primários da toxicidade do salicilato são complexos e incluem a estimulação directa do centro respiratório do SNC levando a uma alcalose respiratória. Os salicilatos também desacoplam a fosforilação oxidativa a um nível celular, produzindo uma taxa metabólica aumentada. Isto resulta num aumento do consumo de oxigénio, utilização de glucose e produção de calor.4 Os salicilatos inibem o ciclo de Krebs e alteram o metabolismo dos lípidos e aminoácidos, produzindo ácido láctico e cetonas com acidose metabólica resultante.4 Também interferem com a hemostasia, danificando os hepatócitos e interferindo com a prostaglandinsíntese. Estes efeitos provocam hiperpneia, taquipneia, taquicardia, febre, hemorragia e hipoglicémia, podendo todos eles progredir posteriormente para um estado mental alterado e convulsões.4,5
Factores que afectam a taxa de absorção percutânea do salicilato incluem: o efeito do ácido salicílico sobre a epiderme, o estado patológico da pele, o grau de hidratação do estrato córneo, e os solventes utilizados.1 Strakosch estudou as alterações histológicas da pele causadas pela aplicação de salicilato em concentrações que variam entre 1% e 15%.5 Os seus estudos foram efectuados na pele normal dos voluntários.Dependendo da concentração do salicilato e da base de pomada utilizada, as pomadas de salicilato causaram lesões na epiderme no espaço de dois a 14 dias. No exame histológico, os resultados incluíram inchaço e esfoliação do stratumumcorneum. Também mostrou que a adição de 3% ou 6% de enxofre a 3% de salicilato acelerou o início do inchaço e esfoliação do stratumcorneum.6
É provável que a epiderme comprometida, ao expor as células viáveis, seja um factor significativo na percutaneouspenetração dos salicilatos.7 Tanto em animalmodelos como em sujeitos humanos, a taxa de percutaneouspenetração do salicilato em várias bases de pomada foi determinada medindo a concentração sérica e o débito urinário de salicilatos.8,9 Ambos os estudos demonstraram uma absorção significativa de salicilato, especialmente em bases de pomada hidrofílica.
A gravidade da toxicidade pode geralmente ser prevista a partir da quantidade de droga absorvida. A ingestão de menos de 150mg/kg não está geralmente associada a toxicidade sistémica; 150-300 mg/kg podem produzir sintomas ligeiros a moderados de hipropneia e perturbações neurológicas (letargia e/ou excitabilidade). Uma dose superior a 500 mg/kg de salicilato pode resultar em sevehyperpnea, coma, e ocasionalmente convulsões.10
Sobre 20% do salicilato é oxidado nos tecidos e70% é excretado pelos rins.3 Uma vez que o metabolismo hepático se satura à medida que os níveis de salicilato aumentam, a excreção renal torna-se cada vez mais importante como meio de eliminação.2,11,12 Portanto, a insuficiência renal ou insuficiência renal contribui para uma maior acumulação de salicilato.
O tratamento da intoxicação aguda por salicilato consiste em diminuir a absorção de salicilatos, melhorar a eliminação de drogas e corrigir desequilíbrios foracido-base, fluidos e electrólitos.13 A lavagem gástrica não demonstrou ser melhor do que o carvão por si só na redução da toxicidade numa revisão baseada em eventos.13 Podem ser necessárias doses extra de carvão activado para atingir a ração desejada de tosalicilatos de carvão activado 10:1. As doses repetidas de carvão activado podem aumentar a eliminação através da circulação enteroentérica.14
Pronta correcção da acidose sistémica com bicarbonato de sódio é fundamental para evitar a transferência de salicilato não ligado para o SNC. A alcalização da urina com bicarbonato de sódio (2-3 mEq/kg de dose de carga por via intravenosa, e 2 mEq/kg a cada 3-4 horas para manter um pH da urina acima de 8)irá melhorar a excreção urinária de salicilato e reduzir a meia-vida do soro.7,11 A administração de fluidos excessivamente vigorosa pode conduzir a edema topulmonar ou cerebral. Fluido ou omoticdiurese não aumenta a excreção de salicilato renal mais do que a alcalinização urinária.12
Hemodialysis é o método mais eficiente de remover os salicilatos do sangue. A diálise é o tratamento de eleição em doentes com salicilato – intoxicados com doenças renais graves, hepáticas, orcardiovasculares, acidose incorrecível, comatosa, convulsões, ou que não respondem a outros métodos de tratamento.