Discussão
Na maioria das circunstâncias, os clínicos dependem da concentração sérica de bicarbonato para avaliar o intervalo de aniões e o componente metabólico de um distúrbio ácido-base. Este caso ilustra como uma perturbação ácido-base metabólica mista poderia ser avaliada sem conhecimento do nível de bicarbonato sérico, utilizando a equação Delta Gap (DG). Em doentes com acidose metabólica conhecida do intervalo de aniões, o valor de bicarbonato sérico (HCO3-) na equação DG cancela, requerendo assim apenas dois valores séricos (Na+ e Cl-) para avaliar as perturbações metabólicas ácido-base concomitantes.
Determinação do intervalo de aniões (AG) é um dos passos iniciais, e muito importantes, no diagnóstico diferencial das perturbações ácido-base.1 O conceito de AG baseia-se nos seguintes pressupostos: Uma concentração total de ânions e catiões no plasma é igual, e alguns dos ânions e catiões não podem ser medidos. A diferença entre a concentração de aniões e catiões não medidos pode ser estimada calculando o AG representando a diferença entre os catiões primários medidos e os aniões primários medidos. Por convenção, AG=Na+-(Cl-+ HCO3-). Um AG normal reflecte principalmente a concentração de tampões não-bicarbonato, incluindo albumina, fosfato, sulfato, e outros ácidos orgânicos.
O AG elevado representa normalmente uma acumulação anormal de aniões endógenos ou exógenos não medidos e indica uma desordem primária (uma acidose metabólica), independentemente do pH ou do bicarbonato sérico (HCO3-).2 O aumento substancial dos aniões não medidos será acompanhado por uma diminuição equimolar do bicarbonato, a menos que o nível de bicarbonato seja alterado por outra perturbação concomitante do ácido metabólico de base. Portanto, quando é diagnosticada acidose metabólica de AG, é imperativo rastrear a presença de anomalias adicionais ácido-base (chamadas perturbações ácido-base metabólicas mistas). As equações detalhadas abaixo podem ser utilizadas para avaliar a presença e a natureza das perturbações ácido-base mistas.3
Para ambas as fórmulas: ΔAG(défice de anião em excesso)=AG(défice de anião real)-12(défice de anião normal) e ΔHCO3-(défice de bicarbonato)=24(nível normal de bicarbonato)-HCO3-(nível real de bicarbonato). É bem conhecido que utilizando a equação de Henderson ( = k x pCO2) o nível de bicarbonato (HCO3-) pode ser calculado a partir do pH e pCO2 conhecidos. No entanto, a equação descreve a solução ideal e tem múltiplas aproximações e suposições que limitam a sua exactidão em algumas circunstâncias, particularmente num contexto clínico. Além disso, as amostras de sangue retiradas da circulação arterial (para análise dos gases do sangue arterial (ABG)) e venosa (para painel metabólico) poderiam produzir diferenças substanciais nos valores utilizados nos cálculos.4 É por isso que se recomenda a utilização do nível de bicarbonato medido em vez do nível de bicarbonato calculado. A maioria dos analisadores ABG calculam HCO3- a partir do pH e pCO2. No nosso caso, não temos o nível de bicarbonato medido para utilizar nos nossos cálculos. Contudo, a vantagem óbvia da utilização da equação Delta Gap (DG) em relação à Delta Ratio é que pode ser facilmente simplificada a utilização com dados limitados sem determinação do nível de bicarbonato.
Os resultados devem ser interpretados da mesma forma que são feitos para os cálculos DG: Se o DG for significativamente positivo (>+6), uma alcalose metabólica está normalmente presente porque o aumento do AG é mais do que a queda do HCO3-. Pelo contrário, se o DG é significativamente negativo (<-6), então uma acidose hiperclorémica está normalmente presente porque o aumento do AG é inferior à queda do HCO3-.5 A Equação DG Modificada é uma forma muito conveniente e rápida de estimar as perturbações metabólicas mistas ácido-base bem como a dinâmica do seu desenvolvimento (por cálculos em série). No entanto, só pode ser utilizada se as provas clínicas e outras da acidose metabólica de AG subjacente ainda estiverem presentes. No nosso caso, o DG após a paragem cardíaca foi +12. Isto representa a acidose metabólica do AG com alcalose metabólica. Antes da paragem cardíaca, a DG era +4 representando apenas a acidose metabólica do AG. Tudo isto nos permite concluir que entre os dois testes o paciente desenvolveu alcalose metabólica, o que foi explicável por outros dados clínicos (principalmente pela utilização do bicarbonato de sódio durante as medidas de ACLS).