Discussão
O diagnóstico é relativamente fácil em áreas onde o tétano é visto frequentemente mas é atrasado quando os casos são vistos com pouca frequência como nas Forças Armadas, ou quando a manifestação primária é diferente do trismo. Ambos os nossos pacientes tiveram uma apresentação pouco comum como disfagia. O nosso primeiro paciente foi investigado num hospital anterior com uma andorinha de Bário (Fig. 5), o que foi totalmente enganador uma vez que não houve obstrução dinâmica no esófago. O segundo paciente também não deu uma pista óbvia a não ser um ligeiro trismo. Um espasmo casual quando a laringoscopia indirecta estava a ser realizada foi o que clinicava o diagnóstico. Também os nossos pacientes eram aldeões e não anteriormente imunizados, pelo que o tétano era uma elevada probabilidade.3
Trismo, rigidez do pescoço e distorção facial ocorrem precocemente no tétano, uma vez que os nervos periféricos mais curtos são os primeiros a entregar a toxina ao SNC. É importante reconhecer a condição nesta fase, caso contrário ela progride para se generalizar, como aconteceu no nosso primeiro paciente em que houve atraso no diagnóstico, pois o trismo ocorreu muito depois da disfagia. O “teste de espátula” que envolve tocar a parede faríngea posterior com um instrumento esterilizado de ponta macia pode ser útil em alguns casos. Um resultado positivo do teste é a contracção involuntária da mandíbula (mordendo a “espátula”).4 Encontrámos este resultado negativo no nosso primeiro paciente que não tinha trismo no momento da apresentação. Uma vez que o trismo ocorreu, o teste tornou-se positivo. No entanto, no segundo caso em que já havia algum trismo, o teste foi positivo. O exame indirecto da laringoscopia (substituto do espelho da espátula) induziu um espasmo grave dos músculos da mandíbula e o espelho não pôde ser retirado até o espasmo ter passado. Parece mais provável que o teste seja positivo quando o trismo se instalou. Estudos electrofisiológicos também podem ser úteis.5
Utilizamos metronidazol nos nossos pacientes. É o antibiótico preferido6 em vez da penicilina, que é um antagonista do GABA e pode aumentar os efeitos da toxina. No primeiro caso, a fonte pode ser odontogénica ou um trauma trivial na perna esquerda 3-4 semanas atrás que resultou numa linfadenite inguinal, mencionada como um inchaço na virilha, pelo paciente. Também tinha procidentia onde uma úlcera de decúbito também podia ser uma fonte.7 No segundo caso, não foi possível identificar uma fonte de infecção. Em 30% dos doentes não é aparente nenhum portal de entrada.
O primeiro caso teve de receber uma dose maior de imunoglobulina do tétano, devido à gravidade do caso. Alguns trabalhadores reivindicam uma maior eficácia da imunoglobulina do tétano quando administrada por via intratecal, donde a dose necessária e, portanto, os custos são muito menores.8
A falta de controlo neural das glândulas supra-renais resulta na libertação de catecolaminas, produzindo assim um estado hiper-simpático e instabilidade autonómica generalizada, que era parcialmente evidente no primeiro paciente pelas flutuações da pressão arterial e da sialorreia.
Due à potência extrema da imunidade à toxina tetanospasmina não é adquirida após a obtenção do tétano. Daí que os nossos pacientes também tenham sido imunizados activamente. Quando a toxina se fixa aos neurónios, não pode ser neutralizada com antitoxina. A recuperação da função nervosa das toxinas do tétano requer a germinação de novos terminais nervosos e a formação de novas sinapses. Isto explica a lenta recuperação, como ocorreu nos nossos pacientes.
O diagnóstico diferencial inclui envenenamento por estricnina, reacção distónica às fenotiazinas, raiva, espondilose cervical grave e outras causas de trismo como problemas da articulação temporomandibular e infecções do espaço parafaríngeo que podem ser todas excluídas por um bom exame clínico e ajuda radiológica.
O prognóstico é normalmente bom após 1 semana. Alguns clínicos conceberam sistemas de pontuação para avaliar o prognóstico.9 O objectivo de relatar estes casos é realçar que o tétano pode ter uma apresentação invulgar como disfagia súbita10 e que embora as forças armadas tenham um bom protocolo de imunização, os doentes idosos que são dependentes de soldados, residentes em aldeias, podem não ser imunizados e por isso deve ter-se em mente um alto índice de suspeita quando se lida com eles.