Discussão
Dores crônicos são normalmente definidos como dores que duram para além da duração normal do tempo que um insulto ou lesão corporal precisa para sarar. A dor é definida como crónica quando a sua duração dura de 3 a 6 semanas; quando a duração é mais curta, a dor é considerada aguda. A diferença entre dor aguda e crónica é de grande importância, uma vez que a dor aguda pode ser um prenúncio de uma condição grave e os atrasos no diagnóstico e tratamento podem levar a resultados desfavoráveis .
Patientes com diabetes, como doentes idosos e imunocomprometidos, podem apresentar causas menos comuns de dor abdominal. Por razões mnemónicas, é mais fácil considerar primeiro as causas da dor abdominal seguindo a sequência anatómica da cabeça aos pés e, segundo, as causas de dor encontradas em populações especiais e causas raras.
Para começar, os doentes diabéticos podem apresentar-se com dor percebida como tendo origem na zona abdominal enquanto a doença primária se localiza em sítios extra-abdominais. Tal exemplo é a dor neuropática devida à infecção pelo vírus zoster pós-herpes envolvendo os dermatomas torácicos (neuralgia pós-herpética), que pode ser mal diagnosticada se a história e o exame clínico não forem detalhados. A angina de peito pode apresentar-se como PAC, especialmente pós-prandial. A pneumonia envolvendo os lobos inferiores do pulmão, acompanhada ou não de derrame pleurítico, pode ser outra causa de dor abdominal, presumivelmente relacionada com irritação diafragmática .
Os sintomas gastrointestinais (GI) são mais comuns em doentes com diabetes e reflectem frequentemente neuropatia autonómica GI diabética. No entanto, os sintomas podem ser mais prováveis devido a outros factores do que à desregulação autonómica . A disfunção esofágica, definida como peristaltismo desordenado e/ou função esofágica inferior anormal do esfíncter, é uma causa comum de dor abdominal superior pós-prandial. A gastroparese diabeticorum, acompanhada de pilorospasmo, pode ser outra causa de dor abdominal superior no estado pós-prandial; náuseas, vómitos, saciedade precoce e plenitude, anorexia e desconforto epigástrico acompanham frequentemente esta complicação. Nestes casos, a doença da úlcera péptica e as suas complicações, bem como a estenose pilórica, devem ser consideradas no diagnóstico diferencial e a endoscopia gastrointestinal superior é justificada. O atraso no esvaziamento gástrico após o consumo de alimentos sólidos radiolocalizados e estudos manométricos confirmam o diagnóstico de gastroparese diabeticorum. A dispepsia é definida como dor ou desconforto abdominal persistente ou recorrente na parte superior do abdómen. A dispepsia é comum na população em geral e o diagnóstico é feito quando são excluídas outras causas de dor abdominal .
Atonia da garganta e o aumento é frequentemente encontrado em doentes diabéticos . A colelitíase, a discinesia biliar, o bloqueio prolongado ou recorrente do ducto cístico que leva à colangite, inflamação, ou infecção, devem ser considerados no diagnóstico diferencial. O tratamento a longo prazo com cefalosporinas de terceira geração pode resultar na formação de cálculos biliares . Os doentes diabéticos hospitalizados para o pé diabético ou outras infecções crónicas podem ser tratados com tais medicamentos durante semanas ou mesmo mais tempo e são mais susceptíveis à formação de cálculos biliares do que os doentes não diabéticos. Hepatite, abcessos esplénicos e infartos são facilmente descartados por trabalhos de laboratório e estudos de imagem do abdómen . A pancreatite crónica e as complicações da pancreatite aguda (por exemplo, abcessos e pseudocistos) podem causar PAC com a mesma frequência que na população em geral .
Doença inflamatória intestinal deve ser incluída no diagnóstico diferencial e a endoscopia do tracto gastrointestinal superior e inferior deve ser realizada quando existem sintomas concomitantes, para além da dor. A apendicite crónica é frequentemente diagnosticada e é frequentemente acompanhada de febre e leucocitose. Alguns doentes diagnosticados com apendicite crónica parecem, na realidade, ter apendicite aguda recorrente. A dor é normalmente localizada no quadrante inferior direito quando a inflamação do apêndice começa a envolver a superfície peritoneal. No entanto, quando o apêndice está atrás, apenas o exame rectal digital pode confirmar o diagnóstico. A doença diverticular e a diverticulose são frequentemente assintomáticas e podem ser encontradas incidentalmente durante a colonoscopia ou a sigmoidoscopia realizada por outras razões. Contudo, alguns doentes com doença diverticular queixam-se de sintomas abdominais ligeiros, principalmente dor aguda. Assim, no caso de um paciente com PAC, a doença diverticular deve ser excluída pela endoscopia do tracto gastrointestinal inferior. A nefrolitíase pode apresentar-se como dor crónica intermitente, especialmente se o paciente não for capaz de fornecer um bom historial médico. A localização da dor pode mudar à medida que a pedra migra. Uma amostra de urina mostra geralmente hemoglobina ou glóbulos vermelhos; a ecografia mostra geralmente o caroço ou a distensão pélvica .
Patientes com aneurisma da aorta abdominal podem apresentar-se com dor abdominal difusa ou localizada. Os doentes com diabetes mellitus tipo 2 têm frequentemente aterosclerose e são mais susceptíveis ao desenvolvimento de aneurisma da aorta abdominal. O diagnóstico é facilmente feito através de exame ultra-sónico da aorta abdominal ou TAC do abdómen. Os doentes com doenças infecciosas que causam PAC, tais como tuberculose, iersiniose e doença de Whipple podem apresentar rigidez da parede abdominal devido à activação de nervos de dor viscerais e cutâneos aferentes primários . Helmínticos e outras doenças infecciosas tropicais também devem ser considerados em doentes com história epidemiológica . Os doentes diabéticos com estádio renal avançado e os que se encontram em hemodiálise são mais susceptíveis a tais infecções . Obstrução intestinal parcial devido a hérnia encarcerada, aderências intra-abdominais e intussuscepção parcial resultam geralmente em dor abdominal aguda .
Dores pélvicos crônicos nos homens são devidos a prostatodinia ou a prostatite bacteriana . A dor abdominal inferior nas mulheres é frequentemente causada por perturbações dos órgãos reprodutores internos. Um processo inflamatório pélvico pode progredir para uma dor pélvica crónica numa percentagem até 30% . A endometriose é comum em mulheres que sofrem de dor pélvica crónica e é o diagnóstico mais comum feito na altura da laparoscopia ginecológica . A adenomielose, o inchaço das ilhas endometriais e a síndrome do remanescente ovariano, embora raramente se manifestem apenas com dor, devem ser considerados no diagnóstico diferencial da dor pélvica crónica nas mulheres . O prolapso de órgãos pélvicos é geralmente uma sensação de pressão pélvica e/ou de peso ou protrusão de tecido da vagina. No entanto, raramente se manifesta como dor apenas e o diagnóstico é fácil de fazer por exame rectovaginal .
Patientes com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) e síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA), com ou sem diabetes, são frequentemente referidos por sintomas gastrointestinais e hepatobiliares, incluindo dor. Na maioria desses casos, a dor abdominal está directamente relacionada com a infecção pelo VIH e com o envolvimento do tracto gastrointestinal. Os pacientes com coagulopatias juntamente com a diabetes, podem desenvolver espontaneamente hematomas na parede intestinal e, por conseguinte, dor abdominal . Os doentes com doença falciforme e diabetes, para além da dor abdominal aguda como parte de uma crise vaso-oclusiva, podem apresentar dor crónica, devido a doenças no contexto do envolvimento hepático, complicações de colelitíase, enfarte esplénico, colite isquémica, e doenças geniturinárias não cirúrgicas .
As sete causas mais raras de dor abdominal devem ser consideradas em doentes diabéticos com PAC quando a causa não é clara . A síndrome das costelas dolorosas é uma condição benigna caracterizada pelo desconforto no tórax inferior ou abdómen superior, sensibilidade sobre as margens costais e reprodução da dor por pressão sobre as costelas, sendo mais comum nas mulheres . A complicação da síndrome do baço vagueante, se a doença subjacente não for diagnosticada a tempo, é outra causa de dor crónica, especialmente em adolescentes jovens. As imagens abdominais confirmam o diagnóstico, mostrando infracções esplénicas devido à ausência de fluxo sanguíneo esplénico devido à torção . A enxaqueca abdominal é uma entidade rara diagnosticada em doentes que normalmente também sofrem de enxaquecas típicas, embora ocasionalmente os doentes apresentem apenas sintomas gastrointestinais . A gastroenterite eosinofílica tem de ser excluída em doentes com dor abdominal, náuseas, vómitos, e diarreia. Os sinais e sintomas estão relacionados com os órgãos e na extensão que estão a ser infiltrados são eosinofilias e o diagnóstico é estabelecido pelo exame histopatológico de biopsia tecidual . A síndrome de Fitz-Hugh-Curtis ou perihepatite devido a tracomatite pós-Chlamydia ou a infecção de Neisseria gonorrhoea pode ser uma causa rara de dor no quadrante superior direito em mulheres jovens . O angioedema hereditário é causado pela activação anormal das vias inflamatórias mediadas pelo complemento devido a defeitos no inibidor C1 da via clássica do complemento. Pode apresentar-se normalmente na adolescência com episódios recorrentes de dor abdominal, acompanhada de náuseas, vómitos, cólicas e diarreia, para além de inchaço de outros tecidos e inchaço laríngeo com risco de vida. Episódios de dor abdominal resolvem espontaneamente em dois a quatro dias. As doenças malignas abdominais ou metastáticas dos órgãos abdominais são também outras causas de dor abdominal. Finalmente, a dor abdominal pode ser de origem psicogénica e a somatização, além da síndrome do intestino irritável, pode causar dor abdominal crónica recorrente; a dor psicogénica é mais comum em adolescentes .
Para chegar à isquemia mesentérica crónica, esta entidade clínica merece consideração em doentes idosos que apresentem dor abdominal crónica difusa. O IMC é definido como dor abdominal pós-prandial com perda de peso e anorexia. Alterações nos hábitos intestinais, náuseas e vómitos, angina pós-prandial, anorexia, hemorragia gastrointestinal, e sinais sistémicos tais como febre e hipotensão, são menos comuns. A dor é tipicamente estaladiça, localizada na parte superior do abdómen e aparece 10-15 minutos pós-prandial. A dor aumenta de forma constante, plaquetas e resolve-se 1-4 horas após o consumo de alimentos. A perda de peso pode atingir uma média de 10 – 15 kg e é principalmente o resultado da redução do consumo alimentar, a fim de evitar angina intestinal. A angina abdominal é causada por repetidos episódios transitórios de fluxo sanguíneo intestinal inadequado após as refeições . A dor abdominal crónica e baça desenvolve-se à medida que a oclusão progride . A principal causa do IMC em mais de 90% dos casos é a aterosclerose da artéria celíaca (AC). Os bem conhecidos factores de risco de aterosclerose estão implicados no desenvolvimento do IMC. Outras causas menos comuns e não meteoromatosas do IMC podem ser arterite Takayasu, lesões displásicas, tromboangite obliterante, lesão vascular induzida por radiação e pressão externa das massas intra-abdominais, e trombose primária ou secundária do sistema venoso mesentérico. O exame físico e os testes laboratoriais raramente contribuem para o diagnóstico. Um hematoma na zona epigástrica pode ser a única pista para o diagnóstico, mas não é comum. Muitos algoritmos e testes de diagnóstico, incluindo a angiografia intervencionista convencional, a ultra-sonografia duplex, a tomografia computorizada e a angiografia de ressonância magnética, foram propostos para o diagnóstico do IMC, mas nenhum provou ser suficientemente sensível ou específico . A tonometria por balão provocativa é o único teste para a avaliação da adequação do fluxo sanguíneo intestinal . O procedimento de diagnóstico “padrão de ouro” para o IMC continua a ser a angiografia convencional. Pelo menos duas das três artérias celíacas são normalmente encontradas totalmente ocluídas ou com estenose grave na grande maioria dos doentes que sofrem de IMC. Os doentes com tais sintomas devem ser suspeitos de ter IMC, a menos que sejam encontradas outras causas de dor abdominal. O diagnóstico baseia-se em sintomas clínicos e na avaliação angiográfica das artérias esplâncnicas, após exclusão de outras doenças gastrointestinais. De acordo com as actuais directrizes e declaração de consenso, os doentes com angina intestinal com poucos factores de risco devem ser tratados por revascularização cirúrgica (endarterectomia ou enxertia de bypass); os doentes de maior risco devem ser geridos pela ATC com ou sem endoprótese. Outros procedimentos de revascularização incluem endarterectomia transaórtica e bypass visceral anterógrado .