Prateleira

Função

O exame abdominal é realizado com o paciente deitado de barriga para baixo. O examinador deve começar por dar a sua introdução formal e depois abordar o paciente e realizar o exame a partir do lado direito do paciente. Os passos iniciais são descritos da seguinte forma:

1. Lave bem as mãos com água e sabão. Também pode ser utilizado um higienizador à base de álcool. É essencial para o examinador certificar-se de que as suas mãos estão secas e quentes antes de iniciar o exame.
2. Identificar o paciente.
3. div>Explicar de imediato o motivo e os passos do exame e obter o consentimento do paciente.
4. div>div>inquirir se o paciente tem alguma dor.
5. div>Posicionar o paciente. O paciente é inicialmente posicionado a 45 graus para conforto, mas é necessária uma posição supina para a palpação do abdómen. Manter uma almofada debaixo da cabeça ou joelhos do paciente pode ser considerado.
6. A exposição ideal é desde os mamilos até aos joelhos, mas isto por vezes não é praticamente possível. Durante a maioria dos exames clínicos, a exposição é desde os mamilos até ao abdómen inferior.

Inspecção Geral:

Begin com a inspecção geral do paciente e depois prosseguir para a zona abdominal. Isto deve ser realizado na extremidade do pé da cama. A inspecção geral pode dar múltiplas pistas relativamente ao diagnóstico do paciente, por exemplo, a descoloração amarelada da pele (icterícia) indica uma possível anomalia hepática. É importante notar qualquer equipamento médico para monitorização e/ou tratamento ligado ao doente ou presente no espaço do leito. Estes podem incluir cateteres, oxímetro de pulso, máscara e tubos de oxigénio, tubo nasogástrico, linhas centrais, e linhas de nutrição parenteral total.

Exame das mãos e braços:

As mãos devem ser examinadas para detectar a presença de palidez e icterícia. As mãos estendidas são observadas para a presença de tremores. Um tremor de flapping (asterixis) indica encefalopatia hepática e pode estar presente na cirrose. Um tremor não específico pode também indicar a privação de álcool. O pulso radial deve ser examinado e a pressão sanguínea deve ser registada. As mãos e os braços devem ser examinados para detectar indícios de uso de drogas intravenosas que possam estar presentes como marcas de local de injecção. A presença de uma fístula arteriovenosa indica terapia de substituição renal e deve ser inspeccionada e palpada.

p>Examinação da face e pescoço:

O exame deve começar por pedir ao doente que olhe directamente para a frente. Os olhos devem ser examinados para detectar icterícia escleral e palidez conjuntival. Descobertas adicionais podem estar presentes, por exemplo, um anel de Kayser-Fleischer, um anel verde acastanhado na periferia da córnea pode ser visto em doentes com doença de Wilson devido ao excesso de cobre depositado na membrana da Descemet. O anel pode ser melhor visto sob uma lâmpada de fenda. Placas peri-orbitais devido ao depósito lipídico chamado xanthelasmas podem estar presentes na colestase crónica. Quilite angular, lesões inflamatórias ao redor do canto da boca indicam deficiência de ferro ou de vitaminas que podem ser devidas a má absorção. A cavidade oral deve ser examinada em pormenor. A presença de úlceras orais pode indicar a doença de Crohn ou doença celíaca. Uma língua pálida, lisa e brilhante indica deficiência de ferro e uma língua carnudo e vermelha é observada em deficiência de vitamina B-12 e de folato. O próprio cheiro do hálito do doente é indicativo de diferentes perturbações, por exemplo, fetor hepático, um odor característico que indica uma doença hepática ou um hálito frutado, apontando para a cetonemia.

O examinador deve ficar de pé atrás do doente para examinar o pescoço. É importante palpar para a linfadenopatia no pescoço e na região supraclavicular. A presença do nó de Virchow pode indicar a possibilidade de cancro gástrico ou da mama.

O próprio exame abdominal consiste em quatro componentes básicos que incluem inspecção, palpação, percussão, e auscultação.

Quatro Componentes de Exame

Inspecção do abdómen:

É importante começar com o exame geral do abdómen com a paciente numa posição completamente supina. A presença de qualquer um dos seguintes sinais pode indicar perturbações específicas. A distensão do abdómen pode estar presente devido a obstrução do intestino delgado, massas, tumores, cancro, hepatomegalia, esplenomegalia, obstipação, aneurisma da aorta abdominal, e gravidez. A presença de quaisquer massas anormais pode indicar hérnia umbilical, hérnia da parede ventral, hérnia femoral, ou hérnia inguinal, dependendo da localização. O paciente pode ser convidado a tossir, o que resulta numa pressão intra-abdominal elevada, fazendo com que a hérnia se torne mais proeminente.

Uma mancha de equimose pode ser visível em qualquer parte do abdómen aquando da inspecção e normalmente indica hemorragia interna. O “sinal de Turner cinzento”, a equimose do flanco e virilha vista na pancreatite hemorrágica e o “sinal de Cullen”, que é uma equimose periumbilical de hemorragia retroperitoneal ou hemorragia intra-abdominal. A presença de cicatrizes pode ser devida a lesões cirúrgicas ou traumáticas (feridas de bala ou facadas) e as estrias rosa-púrpura podem indicar síndrome de Cushing. Pode estar presente dilatação das veias que indique hipertensão portal ou obstrução da veia cava. A ‘Medusa de Caput’ que são veias distendidas que fluem para longe do umbigo, têm uma especificidade de 90% na detecção de cirrose hepática. Os seios nasais e fístulas, se presentes, ocorrem geralmente como resultado de uma infecção profunda ou de uma infecção de um tracto cirúrgico. Se for identificado um estoma, várias características devem ser notadas para identificar o tipo de estoma. Estas incluem o local e aparência do estoma e o conteúdo da bolsa do estoma.

Palpação do abdómen:

p>Segurar o seguinte antes de iniciar a palpação:

• O paciente está numa posição supina, com a cabeça relaxada e os braços do lado do corpo. Isto é necessário para relaxar completamente os músculos da parede abdominal.
• O paciente mencionou se está a sentir alguma dor na zona abdominal e localizou o ponto de dor máxima.

A posição ideal para o exame abdominal é sentar-se ou ajoelhar-se no lado direito do paciente com a mão e o antebraço no mesmo plano horizontal que o abdómen do paciente. Há três fases de palpação que incluem a palpação superficial ou ligeira, palpação profunda e palpação de órgãos e devem ser realizadas na mesma ordem. As manobras específicas de certas doenças também fazem parte da palpação abdominal.

O examinador deve começar com a palpação superficial ou ligeira a partir da área mais afastada do ponto de dor máxima e mover-se sistematicamente através das nove regiões do abdómen. Se não houver dor, qualquer ponto de partida pode ser escolhido. Várias fontes mencionam que o abdómen deve ser examinado primeiro suavemente com a ponta dos dedos. Crepitus, uma sensação de esmagamento, se presente, indica a presença de ar no tecido subcutâneo. Qualquer irregularidade na parede abdominal pode também ser notada, que pode ser devida a uma hérnia ou a um lipoma.

A palpação profunda deve ser realizada na mesma posição da mão e antebraço em relação ao abdómen do paciente mas com a aplicação de pressão firme e constante. É importante pressionar lentamente, pois uma pressão demasiado rápida pode prender uma bolsa de gás dentro do lúmen intestinal e distender a parede, resultando em sensibilidade falso-positiva. Durante a palpação, deve ser notada a sensibilidade que pode apresentar-se como protectora. Este pode ser um processo voluntário, em que o paciente aperta voluntariamente os músculos abdominais para proteger uma estrutura inflamada mais profunda, ou um processo involuntário, onde a patologia intra-abdominal progrediu para causar rigidez dos músculos abdominais. O envolvimento do doente na conversa pode ajudar a diferenciar entre a guarda voluntária e involuntária, uma vez que a primeira desaparece quando a atenção do doente é desviada. A sensibilidade em qualquer das nove regiões do abdómen pode indicar uma inflamação dos órgãos por baixo.

p>Examinação das diferentes áreas do abdómen pode indicar processos de doença separados. A ternura do epigástrio pode ser devida a gastrite ou colecistite aguda precoce por irritação do nervo visceral. Outros sinais que podem ser apreciados incluem a presença de uma massa pulsátil proveniente de um aneurisma da aorta abdominal ou defeitos da parede abdominal, observados em diástatis musculares. A sensibilidade do quadrante inferior esquerdo pode ser um sinal de diverticulite nos idosos. Uma massa, se presente pode ser devida a um tumor do cólon, um cisto ovariano esquerdo, ou uma gravidez ectópica. Nos idosos, a obstipação que leva à fezes impactadas pode também apresentar-se com uma massa palpada no quadrante inferior esquerdo.

No quadrante inferior direito, a sensibilidade sobre o ponto McBurney implica uma possível apendicite, inflamação da área ileocócica que pode ser devida à doença de Crohn ou uma infecção com bactérias que têm uma predilecção pela área ileocecal como Bacillus cereus e Yersinia enterocolitica.

Se a sensibilidade for apreciada no ponto de McBurney, as seguintes manobras para identificar possíveis apendicite devem ser realizadas:

• div>Sinal de Rovsing: Enquanto estiver de pé no lado direito do paciente, executar gradualmente a palpação profunda do quadrante inferior esquerdo. O aumento da dor do lado direito sugere uma irritação peritoneal do lado direito.
• div>Sinal de Psoas: Coloque a mão imediatamente acima do joelho direito do paciente e peça ao paciente para empurrar contra a sua mão. Isto resulta na contracção do músculo psoas que causa dor se existir um apêndice inflamado subjacente.
• div>Sinal debturator: Isto é realizado através da flexão da coxa direita do paciente na anca com o joelho flexionado e rodando internamente. O aumento da dor no quadrante inferior direito sugere inflamação do músculo obturador interno devido a uma apendicite excessiva ou a um abcesso.

O examinador deve palpar a área periumbilical para qualquer defeito, massa, ou uma hérnia umbilical. O doente pode ser convidado a tossir ou a abaixar para sentir qualquer massa saliente. A área inguinal e a área suprapúbica não devem ser perdidas. Se uma hérnia inguinal ou femoral estiver presente, deve ser feito um exame detalhado. Uma massa palpada na área suprapúbica pode ser devida a uma patologia uterina, tal como fibróides uterinos ou cancro uterino nas mulheres ou massa ou distensão da bexiga tanto nos homens como nas mulheres.

O passo seguinte é proceder à palpação dos órgãos abdominais. Para palpar o fígado, o examinador deve colocar a mão palpadora abaixo da margem inferior direita das costelas e fazer o doente exalar e depois inalar. Com uma ligeira pressão, a margem do fígado pode ser sentida sob a mão como uma onda suave. É importante sentir qualquer nodularidade ou ternura. Para a palpação da vesícula biliar, recomenda-se que o examinador coloque suavemente a mão palpadora abaixo da margem inferior direita das costelas na linha mediana e peça ao doente para exalar o máximo possível. À medida que o doente exala, a mão palpadora deve ser lentamente empurrada para mais fundo e o doente deve então ser convidado a inalar. A súbita cessação da inspiração devido à dor caracteriza um “sinal Murphy” positivo visto na colecistite aguda. Para iniciar a palpação do baço, a mão deve ser colocada no quadrante inferior direito e movida em direcção à flexão esplénica. Quando a mão atinge a margem inferior esquerda das costelas e o paciente deve ser solicitado a exalar e depois inspirar profundamente. Com uma leve pressão, o baço pode ser sentido sob a mão como uma massa firme se houver esplenomegalia. Existem múltiplas causas de esplenomegalia e devem ser correlacionadas com a história do paciente e outros achados físicos.

Uma técnica de duas mãos com o paciente na posição supina é utilizada para palpar os rins. Para palpar o rim direito, colocar a mão esquerda por baixo das costas do paciente empurrando o rim para a frente e a mão direita abaixo da margem inferior direita das costelas entre a linha médio-clavicular e a linha axilar anterior, empurrando suavemente para baixo. A esta técnica chama-se ‘votação’. Para palpar o rim esquerdo, o examinador deve inclinar-se sobre o pateint com a mão esquerda colocada à volta do flanco no lombo do paciente e colocar a mão direita no abdómen abaixo da margem inferior esquerda das costelas entre a linha médio-clavicular e a linha axilar anterior. Rins aumentados ou císticos podem ser apreciados utilizando esta técnica.

Para estimar o tamanho da aorta, o paciente deve ser convidado a deitar-se de barriga para baixo e relaxar completamente os músculos da parede abdominal. É preferível uma técnica com duas mãos, com as mãos esquerda e direita colocadas ao longo das bordas inferiores das margens costais esquerda e direita, respectivamente, e os dedos apontando para o umbigo. Uma quantidade generosa de pele deve ser deixada entre os dois dedos indicadores. A aorta pode ser palpada como uma massa pulsátil, e a sua largura pode ser registada. Uma largura superior a 2,5 cm indica um aneurisma e um ultra-som abdominal deve ser realizado para investigar melhor. Contudo, um aneurisma aumentado pode ainda não ser apreciado pela palpação devido ao hábito corporal.

Percussão do abdómen:

Uma técnica adequada de percussão é necessária para obter o máximo de informação sobre a patologia abdominal. Durante a percussão, é importante apreciar o tímpano sobre estruturas cheias de ar, tais como o estômago e o entorpecimento à percussão que pode estar presente devido a uma massa subjacente ou organomegalia (por exemplo, hepatomegalia ou esplenomegalia). Para apreciar o alargamento esplénico, a percussão do ponto de Castell (o interespaço mais inferior na linha axilar anterior esquerda) à medida que o paciente toma uma inspiração profunda, pode ser útil. Uma nota de percussão que muda de tímpano para baço à medida que o paciente respira profundamente sugere esplenomegalia, com uma sensibilidade de 82% e uma especificidade de 83%. A esplenomegalia ocorre em trauma com formação de hematoma, hipertensão portal, malignidades hematológicas, infecções como o HIV e o vírus Ebstein-Barr, e enfarte esplénico.

Percussão é necessária para avaliar o tamanho do fígado, percussão para baixo do pulmão para o fígado e depois o intestino, o examinador pode ser capaz de demonstrar a mudança na nota de percussão de ressonante para baço e depois tímpano. A mudança de entorpecimento, presente nas ascite, deve ser demonstrada através da percussão da linha média para o flanco até que a nota mude de baça para ressonante e, em seguida, ter o doente a rolar de lado em direcção ao examinador e esperar dez segundos. Isto permite que qualquer fluido, se presente, se desloque para baixo. A percussão deve então ser repetida, movendo-se na mesma direcção. Se a nota de percussão mudar para ressonante, a mudança de tonalidade é positiva. Com o paciente sentado para cima, os ângulos costal-vertebral direito e esquerdo podem ser percussados para determinar se existe alguma sensibilidade renal como na pielonefrite.

Auscultação do abdómen:

O último passo do exame abdominal é a auscultação com um estetoscópio. O diafragma do estetoscópio deve ser colocado no lado direito do umbigo para ouvir os sons intestinais, e o seu ritmo deve ser calculado após ouvir durante pelo menos dois minutos. Os sons intestinais normais são de baixa intensidade e de abafamento, e o ritmo é normalmente de 2-5/min. A ausência de sons intestinais pode indicar um íleo paralítico e as junções hiperactivas (borborygmi) estão normalmente presentes em obstrução intestinal pequena e por vezes podem ser auscultadas em intolerância à lactose.

O diafragma deve ser colocado acima do umbigo para ouvir um hematoma aórtico e depois movido 2 cm acima e lateralmente ao umbigo para ouvir um hematoma renal. A presença do primeiro indica um aneurisma da aorta abdominal e o segundo indica aterosclerose da artéria renal. Estes achados clínicos devem ser correlacionados com o restante exame físico e história para se formular um diagnóstico preliminar. Se houver uma suspeita clínica de esvaziamento gástrico retardado, uma manobra, por vezes desconfortável para o doente, pode ser executada. O examinador deve colocar o estetoscópio no abdómen e segurar o paciente nas ancas e agitá-lo de um lado para o outro. Se os sons de salpicos, chamados “salpicos de sucussão” forem audíveis, o teste é positivo.

Exame rectal digital:

O exame abdominal termina com o exame rectal digital. Depois de explicar o procedimento, obter o consentimento do paciente, e manter a sua privacidade, o exame rectal deve ser realizado com a técnica adequada. O examinador deve colocar o seu dedo lubrificado e encostado ao músculo do esfíncter rectal do paciente para dilatar o esfíncter e deslizá-lo lentamente para dentro do recto palpando para hemorróidas, fissuras, ou corpos estranhos. A próstata para o tamanho e firmeza deve ser avaliada. A ternura ou a sensação de panturrilha sugere prostatite e os nódulos podem sugerir cancro. Após a remoção do dedo, deve ser inspeccionado para detectar sinais de hemorragia activa ou melena. Efectuar um teste de Guaiac se houver suspeita de hemorragia. O exame da genitália externa também deve ser realizado.