Dr Trevor A Howlett, MD FRCP
Consultor Endocrinologista, Leicester Royal Infirmary
Doctors who are not specialists in endocrinology often have difficultting interpreting thyroid blood tests in patients with pituitary disease which can lead to failure to diagnostic a mild deficiency and inappropriate changes in levothyroxine dosage in patients taking replacement.
Este artigo tenta explicar os problemas de interpretação das análises ao sangue da tiróide na doença pituitária para o ajudar a tornar-se um “especialista” na sua própria função pituitária-tiróide.
Em saúde normal, a glândula tiróide produz hormonas da tiróide que, de uma forma geral, mantêm todas as células e órgãos do corpo “a fazer tic-tac” ao ritmo correcto. Com muito pouca hormona tiroidiana no corpo, tudo abranda e os sintomas podem incluir cansaço, lentidão de pensamento, aumento de peso, obstipação e pele seca. Pelo contrário, com hormona tiroidiana em excesso, tudo acelera e as pessoas podem notar um ritmo cardíaco acelerado e um risco acrescido de problemas de ritmo cardíaco, perda de peso, suor e tremores.
Hormonas tiroideias no sangue são tiroxina (medida como “T4 livre” na amostra de sangue) e triiodotironina (“T3 livre”) – estas são produzidas pela tiróide e a quantidade produzida é controlada pelos níveis do hormona estimulante da tiróide pituitária (“TSH”). Em saúde normal, o cérebro e a hipófise são capazes de sentir a quantidade de T4 e T3 livre que circula no sangue e ajustar a quantidade de TSH produzida pela hipófise de modo a que os níveis de T4 livre permaneçam na gama normal (da mesma forma que um termóstato de aquecimento central liga o calor quando a temperatura é demasiado baixa e desliga-o quando a temperatura é demasiado alta). Este tipo de mecanismo de controlo é conhecido como “feedback negativo”.
Testes sanguíneos de tiróide (“thyroid function tests” ou “TFTs”) geralmente medidos pelo laboratório incluem o T4 livre e o TSH. A gama de T4 gratuitos observada em pessoas normais saudáveis é muito ampla (geralmente das 10 às 25 pmol/L) mas cada indivíduo funciona normalmente a um nível bastante constante algures dentro desta gama. Isto, por sua vez, significa que um nível de T4 livre perto da base do normal pode ser demasiado baixo para algumas pessoas (que normalmente vivem mais alto na gama normal) e igualmente um nível perto do topo do normal pode ser demasiado alto para alguém que normalmente vive perto da base do normal.
Felizmente, para a maioria das pessoas com uma hipófise normal, os níveis de TSH no sangue permitem-nos resolver isto porque se os níveis de T4 livre forem demasiado baixos para um indivíduo, então a sua produção de TSH é ligada e os níveis sobem acima do normal – e, inversamente, se o T4 livre for demasiado alto, então o TSH é suprimido (ver diagrama). Os médicos podem, portanto, confiar no TSH para julgar com precisão quando alguém com uma hipófise normal está a produzir demasiada ou muito pouca hormona tiroidiana. Podem também usar os níveis de TSH para avaliar se alguém com uma deficiência de tiróide está a fazer uma substituição demasiado ou demasiado pequena com levothyroxina (que é T4 num comprimido) e normalmente o nosso objectivo é manter o TSH na gama normal para optimizar a substituição.
Por causa da utilidade da TSH, muitos laboratórios agora só medem TSH quando um não-especialista encomenda testes de função tiroideia ou TFTs (isto poupa dinheiro e é absolutamente bom para a grande maioria dos testes que o laboratório realiza em pessoas que não têm nada de errado com a sua hipófise).
Felizmente, tudo isto corre mal na deficiência pituitária! Se a hipófise não conseguir fazer TSH suficiente, então os níveis de T4 livres no sangue cairão – mas uma vez que o problema está ao nível da hipófise, então os níveis de TSH no sangue não aumentam adequadamente. Em casos graves, os níveis de T4 livre cairão abaixo da gama normal, enquanto os níveis de TSH podem ser normais ou baixos (ver diagrama). Se o doente receber então levothyroxine replacement para a sua tiróide, os níveis de T4 livre subirão, e os níveis de TSH descem frequentemente abaixo do normal.
Isto significa que os níveis de TSH por si só são inúteis para decidir se alguém com doença pituitária desenvolveu uma deficiência de levothyroxine replacement ou se está na quantidade correcta de levothyroxine replacement (ou demasiado ou demasiado pouco).
Endocrinologistas estão conscientes deste problema, e normalmente solicitarão sempre uma medição T4 gratuita ao laboratório em doentes com doença da hipófise. No entanto, o seu médico de clínica geral pode não ter tanta sorte se solicitar “TFTs” e muitas vezes só receberá de volta um resultado TSH. Na minha experiência, isto leva frequentemente a reduções inadequadas na dosagem de levothyroxina pela equipa de cuidados primários – quando um baixo nível de TSH é interpretado como um sinal de demasiado levothyroxina (o que é verdade em pessoas com problemas de tiróide) em vez de ser simplesmente um sinal da deficiência pituitária que está a ser tratada.
No entanto, mesmo os endocrinologistas têm problemas em saber exactamente o que significa um nível de T4 livre baixo devido à vasta gama de T4 livre em pessoas normais. Um dilema comum é se um nível na parte inferior da faixa normal representa uma deficiência (para alguém que correria na parte superior da faixa normal se nada estivesse errado com a sua hipófise) ou é simplesmente o nível normal a que essa pessoa sempre esteve.
Equalmente, quando foi tomada a decisão de iniciar a substituição da levothyroxina, é difícil saber exactamente qual o nível de T4 livre a visar. As recomendações tradicionais sugerem o objectivo da “metade superior da gama normal” – mas se o fizéssemos em todos, então por definição, metade das pessoas tratadas poderia estar a correr mais alto do que o seu nível normal anterior. Há riscos potenciais de dar muito ou pouco levothyroxina, pelo que, idealmente, gostaríamos de obter coisas tão normais quanto possível.
Para saber mais sobre isto, revimos os resultados das análises ao sangue da tiróide em todos os doentes com tumores da hipófise no nosso departamento e publicámos recentemente os resultados na revista médica britânica Clinical Endocrinology. Analisámos os resultados de testes em mais de 500 doentes com hipófise, dos quais quase 150 estavam a tomar levothyroxina – e comparámos os níveis que encontrámos com mais de 20.000 conjuntos de testes de sangue da tiróide em doentes com problemas com a própria glândula tiróide que tinham uma hipófise normal.
Ficámos satisfeitos por descobrir que tínhamos de facto medido os níveis de T4 livres em quase toda a gente, e que muito poucas pessoas tinham níveis fora do intervalo normal. Contudo, ficámos menos satisfeitos por descobrir que muitos mais doentes com doença pituitária tinham níveis de T4 livres na parte inferior do normal, quando comparados com os doentes que estávamos a tratar com doença da tiróide. Em geral, sugerimos que isto significa que provavelmente não estamos a conseguir diagnosticar e tratar níveis suaves de deficiência de TSH pituitária em alguns dos nossos doentes, e que não estamos a dar a muitos dos nossos doentes pituitários levothyroxina suficiente para manter os níveis de T4 livres até ao intervalo que sabemos representar uma substituição óptima em pessoas com uma hipófise normal.
Suspeitamos que o mesmo estará a acontecer em muitos outros locais. Conseguimos fazer este estudo porque recolhemos detalhes sobre o diagnóstico e tratamento de todos os nossos pacientes numa base de dados clínicos durante mais de 20 anos e, portanto, temos informação detalhada sobre um grande número de pacientes com doença pituitária e doença da tiróide, com todas as análises ao sangue da tiróide verificadas num único laboratório hospitalar e disponíveis para comparação. A maioria dos outros locais não seria capaz de reunir toda esta informação para comparar resultados no seu centro – mas se pudessem pensar que é provável que encontrassem a mesma coisa.
Fizemos portanto algumas sugestões preliminares para cortes mais apropriados e alvos de tratamento para níveis de T4 gratuitos em doentes com doença da hipófise. Os números exactos irão provavelmente variar de laboratório para laboratório em todo o país – mas em termos gerais as nossas recomendações foram as seguintes:
Notem que as recomendações só se aplicam a doentes com uma grande massa pituitária (macro adenoma) ou após cirurgia ou radioterapia pituitária:
- Disponibilizar um elevado índice de suspeita de deficiência ligeira de TSH em doentes com níveis de T4 livres na parte inferior da gama normal.
- Disponha um limiar baixo para o tratamento com levothyroxina em pacientes próximos da parte inferior do normal (no nosso laboratório um T4 livre ≤ 12pmol/L) quer haja ou não sintomas, particularmente se outras deficiências pituitárias estiverem presentes.
- Considerar tratamento com levothyroxina para pacientes com níveis mais elevados que apresentem quaisquer sintomas de possível deficiência (no nosso laboratório um T4 gratuito ≤ 14pmol/L).
- Apontar para níveis de T4 gratuitos no meio do intervalo normal em doentes com hipófise em substituição de levothyroxina (no nosso laboratório um T4 gratuito 16pmol/L e intervalo 14-19pmol/L)
Estamos agora a introduzir estas directrizes no nosso próprio departamento, e planeamos monitorizar as respostas dos doentes em que as novas directrizes resultam numa mudança de tratamento.
Então o que é que o paciente com doença pituitária precisa de fazer se quiser ter a certeza de que os seus níveis de tiróide são apropriados? Sugiro:
- Se tiver um macro adenoma e/ou se tiver feito cirurgia ou radioterapia à hipófise, então corre o risco de deficiência de TSH, especialmente se também precisar de outro tratamento de substituição da hipófise.
- Se tiver apenas um micro adenoma e nunca tiver feito cirurgia, então o risco de deficiência é muito baixo.
- Se se estiver a sentir perfeitamente bem e o seu médico de clínica geral ou endocrinologista disser que os níveis da sua tiróide estão bem, então é razoável supor que nada precisa de ser feito.
- Se não se estiver a sentir bem com sintomas que possam ser causados pela deficiência da tiróide (por exemplo, cansaço, lentidão, e aumento de peso) então vale sempre a pena perguntar se o seu nível T4 gratuito está a funcionar na parte inferior do normal. Isto aplica-se quer esteja em substituição ou não, e as nossas recomendações de tratamento são dadas acima.
- Se estiver a tomar levothyroxina para a deficiência de TSH pituitária, tenha cuidado com os conselhos para reduzir a dosagem após uma análise ao sangue nos cuidados primários. Pergunte “será isto porque o meu TSH é baixo ou porque o meu nível gratuito de T4 é demasiado alto? Se a resposta for devido a uma TSH baixa (ou se não podem ou não querem dizer-lhe), então contacte o seu endocrinologista para aconselhamento.
Hormonas tiróides são fáceis de medir e fáceis de substituir, mas podemos todos precisar de ser mais generosos no que consideramos ser realmente “normal” se quisermos atingir níveis ideais de tiróide em todos os doentes com hipófise.