Caso
Uma mulher de 74 anos anteriormente saudável foi internada na UCI há nove dias para tratamento de pneumonia estreptocócica grave. A sua cultura inicial de urina, que foi colhida no primeiro dia de hospitalização, não mostrou crescimento; contudo, Candida albicans foi isolada de uma cultura de urina colhida sete dias mais tarde. A sua segunda urinálise revelou uma ligeira piúria. Qual é a avaliação e tratamento adequado da funguria?
Fundo
PETER ARNOLD, INC./ALAMY
Candida albicans yeast.
Funguria é um achado clínico relativamente comum, e é consideravelmente mais prevalecente em pacientes com doenças graves em comparação com indivíduos saudáveis. Um estudo descobriu que 2,2% dos doentes saudáveis e residentes na comunidade têm espécies de Candida (spp) na sua urina.1 Candida spp são organismos oportunistas, o que está implícito pelo facto de poderem ser isolados de 22% dos doentes admitidos numa UCI.2
Apesar do isolamento frequente de Candida spp de culturas de urina, o significado clínico é muitas vezes pouco claro. É difícil determinar se a funguria é causada por contaminação, colonização, ou uma verdadeira infecção do tracto urinário (IU) – não existe nenhum teste que permita diferenciar de forma fiável entre estas três possibilidades. Isto contrasta com as IU bacterianas, nas quais as descobertas de piúria, bacteriúria e um número definido de unidades formadoras de colónias apoiam fortemente este diagnóstico.3
Desde que muitas vezes é difícil determinar a verdadeira importância dos fungos, o seu tratamento tem sido controverso.3 A presença de um cateter urinário residente cronicamente resulta muitas vezes no desenvolvimento dos fungos e, em muitos casos, a simples remoção do cateter conduzirá à sua resolução.4 Além disso, foi demonstrado que, para a maioria dos doentes com fungos assintomáticos, o tratamento com terapia antifúngica não tem qualquer efeito sobre a morbilidade ou mortalidade.5,6 Além disso, a propensão para a recorrência de fungos após a conclusão de um curso de terapia antifúngica desencoraja frequentemente os clínicos de encomendarem terapia farmacológica.7,8
Revisão dos Dados
A prevalência de fungos está a aumentar em todo o mundo, principalmente devido ao aumento do uso de antibióticos e da terapia imunossupressora, bem como à utilização mais frequente de procedimentos invasivos.1,7 As Candida spp causam até 30% de todas as IU nosocomiais e são mais frequentemente isoladas dos doentes que necessitam de tratamento na UCI.9 De facto, num grande estudo, apenas 10,9% dos 861 doentes com funguria não tinham doenças subjacentes.10
Os factores de risco comuns para o desenvolvimento de fungos incluem a utilização de dispositivos de drenagem do tracto urinário, hiperalimentação, esteróides, antibioticoterapia recente, diabetes mellitus, aumento da idade, anomalias do tracto urinário, sexo feminino, malignidade e um procedimento cirúrgico anterior.1,2,3,7,10,11,12,13,14
De longe, a causa mais comum de funguria é Candida spp. C. albicans é responsável por pelo menos 50% de todos os casos de funguria.1,10 Outras leveduras que causam fungos incluem C. glabrata (15,6%), C. tropicalis (7,9%), C. parapsilosis (4,1%), e C. krusei (1%).10
C. glabrata é mais frequentemente isolada de indivíduos que foram tratados com fluconazol, enquanto C. parapsilos é mais frequentemente vista em neonatos. É de notar que para aproximadamente 10% dos doentes com candiduria, pelo menos dois tipos de Candida spp são isolados da mesma cultura de urina.6,7,14 Outros tipos de fungos que são raramente isolados da urina incluem Aspergillus, Cryptococcus, Fusarium, Trichosporon, e fungos dimórficos como Histoplasma capsulatum e Coccidioides immitis.6 Estes últimos organismos tendem a causar fungos em indivíduos que têm uma infecção fúngica disseminada.
Embora os fungos sejam um achado relativamente comum em algumas populações de doentes, existe incerteza quanto à sua importância. Isto porque os fungurios podem estar presentes por uma de várias razões, e é difícil diferenciar a colonização da verdadeira infecção. Infelizmente, não existem critérios estabelecidos que diferenciem de forma fiável as duas entidades.3 A maioria dos doentes com funguria não apresenta sintomas sugestivos de uma IU (por exemplo disúria, sensibilidade suprapúbica, ou hematúria).1,6,7,10
Para as IU bacterianas, a presença de piúria, e um número mínimo definido de unidades formadoras de colónias (UFC), é útil para estabelecer este diagnóstico.1,2,3,6 No entanto, com funguria, nenhum destes parâmetros é útil para distinguir entre colonização, contaminação, ou uma verdadeira UTI. A razão é que a piúria geralmente se desenvolve como resultado de bactérias coexistentes ou irritação local causada pela presença de um cateter urinário residente.1,7 Grandes números de UFC fúngicas podem indicar apenas colonização, que não tem qualquer significado clínico.6,14
Candida spp vivem frequentemente como saprófitas na pele nas áreas genital e perineal.13 As mulheres têm uma taxa de 10% a 65% de colonização da área vulvovestibular com Candida spp.7 Isto permite facilmente a contaminação das amostras de urina durante o processo de recolha e facilita a introdução de organismos na bexiga urinária, particularmente através da utilização de cateteres urinários residentes.6
Colonização de dispositivos urinários residentes universalmente ocorre, desde que permaneçam inseridos durante períodos substanciais de tempo.6 O funguria é normalmente observado com a utilização de cateteres uretrais ou suprapúbicos.4,7 Felizmente, a cateterização urinária intermitente raramente está associada ao desenvolvimento de funguria.15 Substratos adicionais para o desenvolvimento da colonização incluem stents ureterais e tubos de nefrostomia.7,14
UTIs devido a fungos podem apresentar-se de várias formas, incluindo fungos assintomáticos, UTIs de tracto inferior, UTIs de tracto superior, e candidíase renal.7 Os fungos assintomáticos são mais comumente encontrados em doentes hospitalizados que têm dispositivos de cateterização urinária residentes. As IU de tracto inferior fúngico (ou seja, cistite) que resultam em sintomas são incomuns tanto em doentes cateterizados como não cateterizados.15 As IU de tracto superior fúngico, que geralmente se manifestam como pielonefrite ou septicemia devido a uma IU, não podem ser distinguidas das de etiologia bacteriana porque as suas apresentações clínicas são semelhantes.7 As IU de tracto superior tendem a ocorrer em doentes que têm obstrução urinária ou uma doença que resulta em estase urinária.7 As bolas fúngicas (bezoars) podem desenvolver-se como uma complicação grave de uma IU superior, e podem resultar em obstrução. A candidíase renal desenvolve-se geralmente como resultado da disseminação hematogénica de uma infecção fúngica.7,14
Funguria geralmente não predispõe ao desenvolvimento de fungemia, mas quando ocorre, é geralmente devido à presença de uma obstrução do tracto urinário superior.3,4,6,8,12,14
Estima-se que a infecção disseminada possa ocorrer em 1,3% a 10,5% dos doentes imunossuprimidos com funguria.1,3,6,10,15
Até muito recentemente, pensava-se que os doentes com fungúria em transplante renal estavam em maior risco de desenvolver fungemia, mas sabe-se agora que esta afirmação é falsa.5
Ao decidir se devem ser tratados fungurios, é importante considerar o contexto clínico em que ocorrem. Por exemplo, quando os fungos ocorrem em doentes assintomáticos com um cateter urinário residente, é frequentemente devido à colonização do cateter. Nesses casos, a simples remoção do cateter resultará na resolução de 33% a 40% dos casos de fungos.1,12 Para a maioria dos doentes com fungos assintomáticos, foi demonstrado que a administração de terapia antifúngica não tem efeito significativo na morbilidade ou mortalidade.6,16
No entanto, para certas populações de doentes que estão em maior risco de desenvolver uma infecção fúngica disseminada, o tratamento dos fungos assintomáticos é indicado. Isto inclui pacientes neutropenicos, aqueles com uma obstrução urológica conhecida, e aqueles que serão submetidos a um procedimento urológico.7 Também é importante reconhecer que para pacientes oncológicos, ou com septicemia, os fungos podem ser a única manifestação de uma infecção fúngica disseminada.6
Todos os pacientes com fungos sintomáticos necessitam de tratamento com terapia antifúngica.6 Os pacientes sépticos que têm funguria requerem culturas de sangue e estudos de imagem radiológica; estes últimos são obtidos a fim de localizar a fonte anatómica da infecção, e também para avaliar a obstrução urinária.6 Tais pacientes requerem a administração imediata de terapia antifúngica sistémica apropriada; a não o fazer duplica o risco de mortalidade intra-hospitalar.2
Fluconazol é o medicamento mais utilizado para o tratamento de fungos. Ao contrário do itraconazol, ketoconazol e voriconazol, atinge concentrações elevadas na urina.7,12 A eficácia da Capsofungina para o tratamento de fungos não foi estabelecida com firmeza.14,17 A flucitosina tem um papel limitado no tratamento de fungos, mas é muito útil no tratamento de espécies não-C. albicans, que estão a aumentar em frequência e são frequentemente resistentes ao fluconazol.6,14
Anfotericina B já não é reconhecida como um tratamento de primeira linha para a candiduria, embora alguns investigadores ainda apoiem a sua utilização, particularmente em circunstâncias especiais.15 Com a pronta disponibilidade de um agente oral, a anfotericina B não é normalmente utilizada para o tratamento de fungos assintomáticos. Contudo, ou a anfotericina B ou o fluconazol intravenoso são opções para o tratamento da candidíase renal.3,7 Infelizmente, a recorrência de fungos após a conclusão de um curso apropriado de terapia antifúngica ocorre normalmente.3,6,8,14,15
Voltar ao caso
Os factores de risco comuns para o desenvolvimento de fungos incluem a utilização de dispositivos de drenagem do tracto urinário, hiperalimentação, esteróides, antibioticoterapia recente, diabetes mellitus, aumento da idade, anomalias do tracto urinário, sexo feminino, malignidade, e um procedimento cirúrgico anterior.
As culturas iniciais de sangue e expectoração do paciente desenvolveram Streptococcus pneumoniae, que foi adequadamente coberto pelos tratamentos iniciais de piperacilina/tazobactam e levofloxacina no momento da admissão. Embora o estado clínico da paciente tenha melhorado gradualmente, ela requereu a gestão da UCI durante toda a sua estadia hospitalar. Devido à sua fraca mobilidade, foi inserido um cateter urinário residente. A colocação deste cateter, juntamente com a sua idade, sexo, terapia antibiótica actual, e debilidade, aumentou a sua probabilidade de desenvolver fungos.
É de salientar que a paciente não tinha sensibilidade suprapúbica, e tinha estado afebril durante as 48 horas anteriores.
A descoberta de fungos nesta paciente não deve criar preocupações indevidas. A verdadeira fonte da sua doença aguda (Streptococcus pneumoniae) foi identificada. Neste caso, não haveria benefício esperado com o início da terapia antifúngica. Em vez disso, seria aconselhável a remoção do dispositivo de drenagem urinária residente.
Bottom Line
Funguria assintomática é um achado clínico comum, no qual não é necessário, na maior parte dos casos, mais trabalhos ou a administração de terapia antifúngica. A funguria sintomática requer sempre tratamento. TH
Dr. Clarke é instrutor clínico na secção de medicina hospitalar do Centro Médico da Universidade Emory em Atlanta. O Dr. Razavi é professor assistente na secção de medicina hospitalar da Emory.
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