clique para versão grande
Tabela 1. Benefícios e riscos do uso de esteróides na AECOPD
Case
Uma mulher caucasiana de 66 anos com doença pulmonar obstrutiva crónica moderada (DPOC) (VEF1 55% previsto), obesidade, hipertensão, e diabetes mellitus tipo 2 na insulinoterapia apresenta ao DE quatro dias de aumento da tosse produtiva da expectoração amarela e progressiva falta de ar. O seu exame físico é notável para uma saturação de oxigénio de 87% no ar ambiente, juntamente com sibilância expiratória difusa com utilização de músculos acessórios; a sua radiografia do tórax mantém-se inalterada em relação à anterior. A paciente recebe oxigénio, broncodilatadores nebulizados e uma dose de metilprednisolona IV. Os seus sintomas não melhoram significativamente, e a paciente é admitida para tratamento posterior. Qual o regime de corticosteróides mais apropriado para tratar a sua exacerbação aguda da DPOC?
Overview
COPD é a quarta principal causa de morte nos Estados Unidos e continua a aumentar em prevalência.1 As exacerbações agudas da DPOC (AECOPD) contribuem significativamente para esta elevada taxa de mortalidade, que se aproxima dos 40% a um ano nos doentes que necessitam de apoio mecânico.1 Uma exacerbação da DPOC tem sido definida como uma alteração aguda da dispneia de base, tosse e/ou expectoração de um paciente para além da variabilidade diária suficiente para justificar uma mudança na terapia.2 As exacerbações ocorrem geralmente em pacientes com DPOC e necessitam frequentemente de internamento hospitalar. De facto, a DPOC é consistentemente uma das 10 razões mais comuns de hospitalização, com milhares de milhões de dólares em custos de cuidados de saúde associados.3
Os objectivos para a gestão hospitalar da AECOPD são proporcionar alívio agudo dos sintomas e minimizar o potencial de exacerbações subsequentes. Estes são realizados através de uma abordagem multifacetada, incluindo o uso de broncodilatadores, antibióticos, oxigénio suplementar, ventilação por pressão positiva não invasiva em determinadas circunstâncias, e corticosteróides sistémicos.
A administração de esteróides sistémicos na AECOPD tem sido predominante durante várias décadas, com estudos iniciais mostrando efeitos positivos na função pulmonar, especificamente o VEF1.4 Estudos demonstraram o benefício dos esteróides em prolongar o tempo até à exacerbação subsequente, reduzindo a taxa de fracasso do tratamento, e reduzindo o tempo de permanência (LOS).5 Desde então, os corticosteróides tornaram-se um componente essencial do padrão de cuidados na gestão da AECOPD.
Apesar do consenso de que os esteróides sistémicos devem ser utilizados nas exacerbações da DPOC, há ainda muita controvérsia em torno do regime ideal de esteróides.6 O uso de esteróides não é isento de risco, uma vez que os esteróides podem conduzir a resultados adversos em pacientes hospitalizados clinicamente complexos (ver Quadro 1, abaixo). As directrizes actuais fornecem orientações limitadas quanto à via ideal de administração, regime de dosagem, ou duração da terapia; a prática clínica varia muito.
Revisão dos dados
Via de administração: intravenosa (IV) vs. oral. O uso de esteróides na AECOPD começou com formulações EV como a metilprednisolona, e este tornou-se o método típico de tratamento de pacientes hospitalizados. Esta prática foi validada num ensaio multicêntrico de Veterans Affairs, que demonstrou uma diminuição do risco de fracasso do tratamento (definido como mortalidade por todas as causas, necessidade de intubação, readmissão para DPOC, ou intensificação da terapia farmacológica) para pacientes aleatorizados a receber um regime de esteróides intravenosos em comparação com aqueles aleatorizados a placebo.5 Os pacientes que recebiam esteróides também tinham um LOS mais curto e melhorias no VEF1 após o primeiro dia de tratamento. Os ensaios randomizados controlados subsequentes em doentes com AECOPD demonstraram o benefício dos regimes orais em comparação com placebo no que respeita ao VEF1, LOS, e o risco de insucesso do tratamento.6,7,8
Similitudes na biodisponibilidade dos esteróides orais e IV são conhecidas há muito tempo.9 As comparações na eficácia foram inicialmente concluídas no tratamento das exacerbações agudas da asma, com evidências crescentes, incluindo uma meta-análise, demonstrando não haver diferença na melhoria da função pulmonar e na prevenção de recaída das exacerbações por via oral em comparação com os esteróides intravenosos.10 Contudo, só recentemente foram comparados os esteróides orais e intravenosos no tratamento da AECOPD. De Jong et al randomizaram mais de 200 pacientes hospitalizados para AECOPD a 60 mg de prednisolona IV ou oral durante cinco dias, seguidos de uma semana de cone oral.11 Não houve diferenças significativas no fracasso do tratamento entre os grupos IV e oral (62% vs. 56%, respectivamente, aos 90 dias; limite inferior unilateral do intervalo de confiança de 95%, -5,8%).
clique para versão grande
tabela 1. Benefícios e riscos do uso de esteróides na AECOPD
Um grande estudo observacional de Lindenauer et al, incluindo cerca de 80.000 pacientes com AECOPD admitidos em mais de 400 hospitais, acrescentou mais apoio à ideia de que os esteróides orais e IV eram comparáveis em termos de eficácia.12 Neste estudo, a análise multivariada não encontrou diferença no fracasso do tratamento entre os grupos orais e IV (odds ratio 0,93; 95% CI, 0,84-1,02). Os autores também descobriram, contudo, que a prática clínica actual ainda favorece de forma esmagadora os esteróides intravenosos, com 92% dos pacientes do estudo a serem inicialmente administrados esteróides intravenosos.12
Baseado nas evidências de de Jong e Lindenauer, parece não haver benefício significativo para a utilização de esteróides intravenosos em relação aos esteróides orais. Além disso, há provas de que a administração oral está associada a efeitos benéficos no custo e LOS hospitalares.12 Os esteróides orais são, portanto, a via de administração preferida para tratar um paciente hospitalizado com AECOPD, a menos que o paciente seja incapaz de tolerar medicamentos orais. As directrizes actuais apoiam a prática de administrar esteróides orais como tratamento de primeira linha para AECOPD (ver Tabela 2, acima).
Dose alta vs. dose baixa. Outra questão clínica importante diz respeito à dosagem de esteróides. Os ensaios randomizados que examinam o uso de corticosteróides na AECOPD variam muito nas dosagens estudadas. Além disso, a maioria destes ensaios comparou esteróides com placebo, em vez de comparar diferentes regimes de dosagem. Os agentes estudados incluíram prednisona, prednisolona, metilprednisolona, e hidrocortisona, ou combinações das mesmas. A fim de comparar os regimes destes diferentes medicamentos, as doses de esteróides são frequentemente convertidas em equivalentes de prednisona (ver Quadro 3, abaixo). Embora não haja directrizes que definam “dose alta” e “dose baixa”, alguns estudos designaram doses de >80 mg equivalentes de prednisona diariamente como doses altas e equivalentes de prednisona de ≤80 mg diariamente como doses baixas.13,14
clique para versão grande
Dose inicial de corticosteróides sistémicos no tratamento da AECOPD em estudos clínicos varia de equivalentes de prednisona de 30 mg diários a 625 mg no primeiro dia de tratamento.5,8 Não foram realizados estudos aleatórios de regimes de alta versus baixa dose de esteróides. Uma revisão retrospectiva do quadro de 145 admissões de AECOPD avaliou resultados entre doentes aos quais foram administradas doses mais elevadas (dose média diária >80 mg de equivalente de prednisona) e mais baixas (dose média diária de ≤80 mg de prednisona).14 Os autores constataram que os pacientes que receberam doses mais elevadas de esteróides tinham um LOS significativamente mais longo em comparação com os que receberam doses mais baixas, especialmente entre o subconjunto de pacientes que foram admitidos no chão em vez de na UCI, embora esta análise não se tenha ajustado à gravidade da doença. Neste estudo, o achado mais marcante observado pelos autores foi a grande variabilidade nas doses de esteróides prescritas para o tratamento hospitalar de AECOPD.
Mais recentemente, o estudo de Lindenauer et al examinou os resultados entre os pacientes tratados com altas doses de esteróides IV (equivalente a 120 mg-800 mg de prednisona no primeiro ou segundo dia de tratamento) em comparação com as doses baixas de esteróides orais (equivalentes a prednisona de 20 mg-80 mg por dia).12 Os autores não encontraram diferenças entre os dois grupos relativamente à taxa de insucesso do tratamento, definida pelo início da ventilação mecânica após o segundo dia de hospitalização, mortalidade intra-hospitalar, ou readmissão para DPOC no prazo de 30 dias após a alta. Após ajustamento multivariado, incluindo a propensão para o tratamento oral, verificou-se que o grupo de terapia oral de baixa dose tinha menor risco de insucesso do tratamento, menor LOS, e menor custo hospitalar total.
Apesar da heterogeneidade dos dados publicados e da falta de ensaios aleatórios, as evidências existentes sugerem que a prednisona de baixa dose (ou equivalente) é semelhante em eficácia a doses mais elevadas e geralmente está associada a estadias hospitalares mais curtas. Reconhecendo estes benefícios, as directrizes favorecem o início do tratamento com doses baixas de esteróides em pacientes admitidos com AECOPD. As publicações mais recentes da American Thoracic Society/European Respiratory Society Task Force (ATS/ERS), a Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), o National Clinical Guidelines Centre no Reino Unido, e a Canadian Thoracic Society recomendam uma dose equivalente de prednisona em pacientes admitidos com AECOPD que são capazes de tolerar a ingestão oral (ver Tabela 2).1,2,15,16
Duração. Tal como com a dosagem de corticosteróides sistémicos na AECOPD, a duração óptima do tratamento não está bem estabelecida. Os painéis de consenso nacionais e internacionais variam nas suas recomendações, tal como descrito no Quadro 2. Isto pode estar relacionado com a variabilidade na duração do tratamento encontrada na literatura.
Duração dos tratamentos que variam de um dia a oito semanas foram estudados em doentes internados com AECOPD. O marco do ensaio randomizado controlado por Niewoehner e colegas comparou cursos de duas e oito semanas de corticosteróides sistémicos e não encontrou diferença nas taxas de insucesso do tratamento, que incluíram morte, necessidade de ventilação mecânica, readmissão para DPOC, e intensificação da terapia farmacológica.5 Com base nestes resultados, muitos peritos concluíram que não há benefício em cursos de corticosteróides com duração superior a duas semanas.
Embora tenham sido demonstradas melhorias nos resultados com regimes de corticosteróides tão curtos como três dias em comparação com placebo, a maioria dos ensaios controlados aleatorizados incluíram cursos de sete a 14 dias.4 Dados os riscos de eventos adversos (por exemplo, hiperglicemia) que estão associados à administração sistémica de esteróides, a duração efectiva mais curta deve ser considerada.
clique para versão grande
Tabela 3. Comparação de esteróides comummente utilizados
tanto na prática clínica como nos estudos clínicos, os regimes de esteróides incluem frequentemente um cone. Um estudo de Vondracek e Hemstreet descobriu que 79% das altas hospitalares para AECOPD incluíam um regime de corticosteróides cónicos.14 Do ponto de vista fisiológico, as durações de tratamento com corticosteróides aproximadamente três semanas ou menos, independentemente da dosagem, não devem levar a uma supressão das supra-renais.17 Também não há provas que sugiram que a descontinuação abrupta dos esteróides conduza ao agravamento clínico da doença, e os esteróides cónicos complicados são uma fonte potencial de erros terapêuticos após a alta hospitalar.18 Além disso, as directrizes clínicas não abordam a afilação dos corticosteróides. Por conseguinte, não existem provas que advoguem a favor ou contra a utilização de regimes de esteróides cónicos na AECOPD.
Voltar ao caso
Além das modalidades de tratamento padrão para a AECOPD, foi administrada prednisona oral ao nosso paciente 40 mg diários. Ela sofreu de hiperglicemia induzida por esteróides, que foi corrigida com o ajustamento do seu regime de insulina. Os sintomas pulmonares da paciente melhoraram em 72 horas, e ela teve alta em casa no quarto dia do hospital para completar um curso de sete dias com esteróides. Na alta hospitalar, foi-lhe administrada vacinação contra influenza e pneumococo, e foi-lhe instruído a retomar a sua dose habitual de insulina uma vez terminado o seu curso de prednisona.
Overview
Na gestão da AECOPD, continua a haver falta de consenso na definição do regime ideal de esteróides. Com base na literatura actual, recomenda-se a utilização de corticosteróides orais de baixa dose, como a prednisona 40 mg diariamente, para um curso de sete a 14 dias. TH
Dr. Cunningham é professor assistente de medicina interna e hospitalista académico na secção de medicina hospitalar na Faculdade de Medicina da Universidade de Vanderbilt em Nashville, Tennessee. O Dr. LaBrin é professor assistente de medicina interna e pediatria e hospitalista académico na Faculdade de Medicina da Universidade de Vanderbilt.
- Da Estratégia Global para o Diagnóstico, Gestão e Prevenção da DPOC, Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (GOLD) 2010. Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica. Disponível em: www.goldcopd.org/GuidelineItem.asp?intId=989. Acedido em 21 de Fevereiro de 2011.
- Webb J, Clark TJ. Recuperação dos níveis de corticotrofina plasmática e cortisol após três semanas de curso de prednisolona. Tórax. 1981;36:22-24.
li>Celli BR, MacNee W, ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J. 2004;23:932-946.li>Morbilidade e mortalidade: livro de cartas de 2009 sobre doenças cardiovasculares, pulmonares e sanguíneas. Website do Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue dos Institutos Nacionais de Saúde. Disponível em: www.nhlbi.nih.gov/resources/docs/2009_ChartBook.pdf. Acedido em 24 de Fevereiro de 2011.li>Albert RK, Martin TR, Lewis SW. Ensaio controlado de metilprednisolona em doentes com bronquite crónica e insuficiência respiratória aguda. Ann Intern Med. 1980;92(6):753-758.li>Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH, et al. Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Grupo de Estudo Cooperativo do Departamento de Assuntos dos Veteranos. N Engl J Med. 1999;340(25):1941-1947.li>Thompson WH, Nielson C, Carvalho P, Charan NB, Crowley JJ. Ensaio controlado de prednisona oral em pacientes externos com exacerbação aguda da DPOC. Am J Respir Criteria Care Med. 1996;154:407-412.li>Seemungal TA, Donaldson GC, Bhowmik A, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Curso temporal e recuperação de exacerbações em doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica. Am J Respir Criteria Care Med. 2000;161:1608-1613.li>Davies L, Angus RM, Calverley PM. Corticosteróides orais em doentes internados com exacerbações de doença pulmonar obstrutiva crónica: um ensaio prospectivo randomizado e controlado. Lanceta. 1999;354(9177):456-460.li>li>Al-Habet S, Rogers HJ. Farmacocinética de prednisolona intravenosa e oral. Br J Clin Pharmacol. 1980;10(5):503-508.li>Rowe BH, Keller JL, Oxman AD. Eficácia da terapia com esteróides nas exacerbações agudas da asma: uma meta-análise. Am J Emerg Med. 1992;10:301-310.li>De Jong YP, Uil SM, Grotjohan HP, Postma DS, Kerstjens HA, van den Berg JW. Prednisolona oral ou IV no tratamento de exacerbações da DPOC: Um estudo aleatório, controlado e duplo-cego. Tórax. 2007;132(6):1741-1747.li>Lindenauer PK, Pekow PS, Lahti MC, Lee Y, Benjamin EM, Rothberg MB. Associação de dose de corticosteróides e via de administração com risco de insucesso do tratamento na exacerbação aguda de doença pulmonar obstrutiva crónica. JAMA. 2010;303(23):2359-2367.li>Manser R, Reid D, Abramsom MJ. Corticosteróides para a asma grave aguda em doentes hospitalizados. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001740.li>Vondracek SF, Hemstreet BA. Avaliação retrospectiva de corticosteróides sistémicos para o tratamento de exacerbações agudas de doenças pulmonares obstrutivas crónicas. Am J Health Syst Pharm. 2006;63:645-652.Li>Doença pulmonar obstrutiva crónica: gestão da doença pulmonar obstrutiva crónica em adultos em cuidados primários e secundários. Sítio web do Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica. Disponível em: guidance.nice.org.uk/CG101/Guidance/pdf/English. Acesso em 21 de Fevereiro de 2011.li>O’Donnell DE, Aaron S, Bourbeau J, et al. Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease-2007 update. Can Respir J. 2007;14 Suppl B:5B-32B.
li>O’Driscoll BR, Kalra S, Wilson M, Pickering CA, Carroll KB, Woodcock AA. Ensaio duplo-cego de afinação com esteróides na asma aguda. Lanceta. 1993; 341:324-7.