Para muitas pessoas, o rastreio instintivamente parece ser uma coisa apropriada a fazer, porque apanhar algo mais cedo parece melhor. No entanto, nenhum teste de rastreio é perfeito. Haverá sempre os problemas com resultados incorrectos e outros problemas enumerados acima. É um requisito ético de informação equilibrada e precisa a ser dada aos participantes no momento em que o rastreio é oferecido, para que possam fazer uma escolha totalmente informada sobre se aceitam ou não.
Antes da implementação de um programa de rastreio, este deve ser analisado para assegurar que a sua implementação faria mais bem do que mal. Os melhores estudos para avaliar se um teste de rastreio irá aumentar a saúde de uma população são os rigorosos ensaios controlados aleatorizados.
Quando se estuda um programa de rastreio usando o controlo de casos ou, mais geralmente, estudos de coorte, vários factores podem fazer com que o teste de rastreio pareça mais bem sucedido do que realmente é. Vários vieses diferentes, inerentes ao método de estudo, enviesarão os resultados.
Sobre-diagnósticoEditar
A detecção pode identificar anomalias que nunca causariam um problema na vida de uma pessoa. Um exemplo disto é o rastreio do cancro da próstata; tem sido dito que “morrem mais homens com cancro da próstata do que com ele”. Estudos de autópsia mostraram que entre 14 e 77% dos homens idosos que morreram de outras causas são encontrados com cancro da próstata.
Além de problemas com tratamento desnecessário (o tratamento do cancro da próstata não é de forma alguma sem risco), o sobrediagnóstico faz com que um estudo pareça bom para detectar anomalias, mesmo que por vezes sejam inofensivas.
O sobre-diagnóstico ocorre quando todas estas pessoas com anomalias inofensivas são contadas como “vidas salvas” pelo rastreio, e não como “pessoas saudáveis desnecessariamente prejudicadas pelo sobre-diagnóstico”. Portanto, pode levar a um ciclo infinito: quanto maior for o sobrediagnóstico, mais pessoas pensarão que o rastreio é mais eficaz do que é, o que pode reforçar as pessoas a fazer mais testes de rastreio, levando a um sobrediagnóstico ainda maior. Raffle Mackie e Gray chamam a isto o paradoxo da popularidade da despistagem: “Quanto maior for o sobre-diagnóstico e o tratamento excessivo do rastreio, mais pessoas há que acreditam dever a sua saúde, ou mesmo a sua vida, ao programa”(p56 Caixa 3.4)
O rastreio do neuroblastoma, o tumor sólido maligno mais comum em crianças, no Japão é um exemplo muito bom da razão pela qual um programa de rastreio deve ser avaliado rigorosamente antes de ser implementado. Em 1981, o Japão iniciou um programa de rastreio do neuroblastoma através da medição de ácido homovanílico e ácido vanilmandélico em amostras de urina de bebés de seis meses de idade. Em 2003, foi organizado um comité especial para avaliar a motivação para o programa de rastreio do neuroblastoma. No mesmo ano, o comité concluiu que havia provas suficientes de que o método de rastreio utilizado na altura levava a um sobrediagnóstico, mas não havia provas suficientes de que o programa reduzia as mortes por neuroblastoma. Como tal, o comité recomendou contra o rastreio e o Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-Estar decidiu parar o programa de rastreio.
Outro exemplo de sobre-diagnóstico aconteceu com o cancro da tiróide: a sua incidência triplicou nos Estados Unidos entre 1975 e 2009, enquanto a mortalidade era constante. Na Coreia do Sul, a situação foi ainda pior com um aumento de 15 vezes na incidência de 1993 a 2011 (o maior aumento mundial da incidência do cancro da tiróide), enquanto a mortalidade se manteve estável. O aumento da incidência foi associado à introdução do rastreio ultra-sonográfico.
O problema do sobrediagnóstico no rastreio do cancro é que no momento do diagnóstico não é possível diferenciar entre uma lesão inofensiva e uma letal, a menos que o paciente não trate e morra de outras causas. Assim, quase todos os doentes tendem a ser tratados, conduzindo ao que se designa por sobretratamento. Como dizem os investigadores Welch e Black, “o sobrediagnóstico – juntamente com o subsequente tratamento desnecessário com os riscos que o acompanham – é indiscutivelmente o dano mais importante associado à detecção precoce do cancro”.
Lead time biasEdit
Se o rastreio funcionar, deve diagnosticar a doença alvo mais cedo do que seria sem rastreio (quando os sintomas aparecem).
P>Se, em ambos os casos, uma pessoa morrer ao mesmo tempo, porque diagnosticamos a doença mais cedo com o rastreio, o tempo de sobrevivência, uma vez que o diagnóstico é mais longo com o rastreio; mesmo no caso de o tempo de vida não ter sido prolongado, e haverá ansiedade adicional, uma vez que o paciente deve viver com o conhecimento da doença durante mais tempo.
Se o rastreio funcionar, deve introduzir um lead time. Assim, as estatísticas do tempo de sobrevivência, uma vez que o diagnóstico tende a aumentar com o rastreio devido ao tempo de espera introduzido, mesmo quando o rastreio não oferece benefícios. Se não pensarmos no que o tempo de sobrevivência realmente significa neste contexto, podemos atribuir o sucesso a um teste de rastreio que nada mais faz do que o diagnóstico avançado; comparar estatísticas de mortalidade devido a uma doença numa população rastreada e não rastreada dá informação mais significativa.
Viés do tempo de duraçãoEditar
Muitos testes de rastreio envolvem a detecção de cancros. A despistagem é mais susceptível de detectar tumores de crescimento mais lento (devido ao maior tempo de permanência pré-clínica) que são menos susceptíveis de causar danos. Além disso, esses cancros agressivos tendem a produzir sintomas no intervalo entre a despistagem programada, sendo menos susceptíveis de serem detectados pela despistagem. Assim, a despistagem dos casos detectados tem frequentemente um prognóstico melhor do que os casos sintomáticos. A consequência é que os casos progressivos mais lentos são agora classificados como cancros, o que aumenta a incidência, e devido ao seu melhor prognóstico, as taxas de sobrevivência das pessoas rastreadas serão melhores do que as não rastreadas, mesmo que o rastreio não faça diferença.
Viés de selecçãoEditar
Nem todos participarão num programa de rastreio. Há factores que diferem entre aqueles que estão dispostos a ser testados e aqueles que não estão.
Se as pessoas com maior risco de doença tiverem maior probabilidade de ser rastreadas, por exemplo, as mulheres com antecedentes familiares de cancro da mama têm maior probabilidade do que outras mulheres de aderir a um programa de mamografia, então um teste de rastreio parecerá pior do que realmente é: os resultados negativos entre a população rastreada serão mais elevados do que para uma amostra aleatória.
O viés de selecção pode também fazer com que um teste pareça melhor do que realmente é. Se um teste estiver mais disponível para pessoas jovens e saudáveis (por exemplo, se as pessoas tiverem de percorrer uma longa distância para serem examinadas), menos pessoas na população de rastreio terão resultados negativos do que para uma amostra aleatória, e o teste parecerá fazer uma diferença positiva.
Estudos mostraram que as pessoas que assistem ao rastreio tendem a ser mais saudáveis do que as que não o fazem. Isto tem sido chamado o efeito de rastreio saudável, que é uma forma de preconceito de selecção. A razão parece ser que as pessoas que são saudáveis, abastadas, em boa forma física, não-fumadores com pais de longa duração têm mais probabilidades de vir e ser rastreadas do que as pessoas com baixos rendimentos, que têm problemas de saúde e sociais existentes. Um exemplo de enviesamento de selecção ocorreu no ensaio de Edinbourg de despistagem mamográfica, que utilizou a aleatorização em grupo. O ensaio encontrou uma mortalidade cardiovascular reduzida naqueles que foram rastreados para o cancro da mama. Isto aconteceu porque as diferenças de base relativamente ao estatuto socioeconómico nos grupos: 26% das mulheres no grupo de controlo e 53% no grupo de estudo pertenciam ao nível socioeconómico mais elevado.
Concepção do Estudo para a Investigação de Programas de RastreioEditar
A melhor forma de minimizar o viés de selecção é utilizar um ensaio controlado aleatório, embora os estudos observacionais, naturalistas, ou retrospectivos possam ser de algum valor e sejam tipicamente mais fáceis de conduzir. Qualquer estudo deve ser suficientemente grande (incluir muitos pacientes) e suficientemente longo (seguir pacientes durante muitos anos) para ter o poder estatístico de avaliar o verdadeiro valor de um programa de rastreio. Para as doenças raras, podem ser necessárias centenas de milhares de doentes para perceber o valor do rastreio (encontrar doenças tratáveis suficientes), e para avaliar o efeito do programa de rastreio na mortalidade, um estudo pode ter de seguir a coorte durante décadas. Tais estudos levam muito tempo e são dispendiosos, mas podem fornecer os dados mais úteis para avaliar o programa de rastreio e praticar medicina baseada em provas.
Mortalidade por todas as causas vs mortalidade específica da doençaEdit
O principal resultado dos estudos de rastreio do cancro é normalmente o número de mortes causadas pela doença que está a ser rastreada – a isto chama-se mortalidade específica da doença. Para dar um exemplo: em ensaios de rastreio por mamografia do cancro da mama, o principal resultado relatado é frequentemente a mortalidade por cancro da mama. Contudo, a mortalidade específica da doença pode ser tendenciosa em favor do rastreio. No exemplo do rastreio do cancro da mama, as mulheres sobrediagnosticadas com cancro da mama podem receber radioterapia, o que aumenta a mortalidade devido ao cancro do pulmão e às doenças cardíacas. O problema é que essas mortes são frequentemente classificadas como outras causas e podem mesmo ser superiores ao número de mortes por cancro da mama evitado pelo rastreio. Assim, o resultado não tendencioso é a mortalidade por todas as causas. O problema é que são necessários ensaios muito maiores para detectar uma redução significativa na mortalidade por todas as causas. Em 2016, o investigador Vinay Prasad e colegas publicaram um artigo no BMJ intitulado “Porque é que o rastreio do cancro nunca demonstrou salvar vidas”, uma vez que os ensaios de rastreio do cancro não demonstraram uma redução da mortalidade por todas as causas.