Reconsolidação da Memória e Tratamento do Stress Pós-Traumático (PTSD)

Um artigo publicado na edição de Junho de 2009 do MIT’s Technology Review intitulado “Manipulating Memory” por Emily Singer chamou-me recentemente a atenção. Trata-se de uma pequena revolução importante que está agora a ocorrer no campo da neurociência relativamente à natureza do funcionamento da memória e que parece ter implicações importantes para o tratamento de perturbações clínicas, tais como o Transtorno de Stress Pós-traumático (PTSD), que estão intimamente relacionados com memórias disfuncionais.

A revolução da memória em questão tem a ver com um fenómeno conhecido como reconsolidação da memória. Nunca tinha ouvido falar disso antes. No entanto, imagino que não estou sozinho. Se acabo de aprender sobre a reconsolidação da memória, então muitas pessoas, tanto pacientes como médicos, também ainda não ouviram falar dela. Posso prestar um serviço a todas essas pessoas escrevendo um ensaio educando as pessoas sobre esta coisa importante.

Interessantemente, já escrevemos sobre estas coisas antes sem realmente compreender a importância da história de fundo. Tenho o prazer de poder apresentar agora esse contexto.

Vou expor a minha discussão em quatro partes. Primeiro vamos falar sobre memória em geral – é arquitectura e mecanismos e alguns dos pressupostos que nos guiaram sobre como a memória funciona que nos serviram até este momento. Esta revisão da memória dar-nos-á a base necessária para explicarmos os fenómenos de reconsolidação da memória, que virão a seguir. Tendo explicado a reconsolidação da memória, estamos então em posição de falar sobre as implicações clínicas deste processo e de alguns dos estudos actualmente em curso sobre o tratamento do TEPT. Finalmente, vamos concluir falando sobre questões e preocupações adicionais que podem estar na mente das pessoas ao digerirem este material algo técnico.

A compreensão do funcionamento da memória

Muitas pessoas não são suficientemente atenciosas em relação ao milagre que é podermos recordar as coisas, penso eu. Para elas, a memória é, mais ou menos, algo dado como garantido; aquele aspecto da mente que lhe permite permanecer consciente do que comeu ao pequeno-almoço no outro dia, e que perde se desenvolver a doença de Alzheimer. No entanto, quanto mais souber como funciona a memória, mais admirado se terá de tornar. A memória é uma coisa realmente complicada e subtil. Os cientistas estudam o cérebro e o sistema nervoso há mais de cem anos e ainda não compreendem totalmente como funciona a memória. Contudo, muitos detalhes sobre como o cérebro consegue lembrar-se das coisas têm sido cuidadosamente revelados através de cuidadosa investigação científica. Iremos agora rever o mais importante destes resultados, de modo a nos prepararmos para apreciar o que a reconsolidação da memória implica.

Memória num Nutshell

A primeira coisa em que devemos pensar é que o cérebro é um sistema modular, o que significa que é composto por partes especializadas, cada uma das quais faz um trabalho específico. Algumas partes do cérebro são críticas para o armazenamento e/ou recuperação de memórias, enquanto outras não o são. Os danos em partes do cérebro que não estão envolvidas com a memória não resultarão em problemas de memória (embora possam causar outros tipos de problemas!). Contudo, danos em partes do cérebro que estão envolvidas com a memória podem tornar uma pessoa incapaz de se lembrar de informação previamente armazenada, ou incapaz de armazenar novas memórias.

A memória é uma coisa física (espacial, química, biológica). As memórias são armazenadas e recuperadas dentro do cérebro e do sistema nervoso e em mais nenhum lugar.

Existem pelo menos vários sistemas de memória distintos dentro do cérebro, e cada um é especializado para armazenar um tipo particular de informação. Se um sistema for danificado, o outro pode continuar a funcionar independentemente do outro sistema danificado. Em geral, o armazenamento de memórias “episódicas” ou explícitas – que é o tipo de memória em que a maioria das pessoas pensa quando pensa em memória – o que comeu ontem ao almoço – é tratado por um sistema diferente do que o armazenamento de memórias espaciais, musculares ou emocionais (implícitas). Pode-se ter uma situação em que alguém fica com o cérebro danificado e acaba com uma memória episódica perfeitamente funcional, mas sem capacidade de lembrar como navegar em espaços familiares. Ao contrário, pode ter uma situação em que alguém já não se consegue lembrar do seu próprio passado, mas ainda sabe como navegar num sistema de autocarros urbanos e mantém a consciência social necessária para apertar uma mão que é oferecida na saudação.

Neuroscience researchers are very confident that memories of various sorts are stored in the form of the growth of connections (synapses) between brain cells (neurons). Em geral, quando uma nova memória é estabelecida dentro do cérebro, o que isto significa a nível celular é que certos neurónios têm literalmente crescido novos ramos (dendritos) ligando-os a outros neurónios. Pense nos dendritos neuronais como canais fluviais através dos quais corre uma corrente, pelos ramos e através das sinapses para outros neurónios onde o processo se repete e terá a ideia. Existem pequenos mas muito físicos canais que estão a ser criados cada vez que se forma uma nova memória. Este processo de construção de canais de memória começa antes do nascimento e continua interminavelmente até à sua morte. Está sempre a lembrar-se de algo.

Há uma diferença entre memória de curto prazo e memória de longo prazo. Memória de curto prazo (STM) é memória temporária – o tipo que se usa quando se tenta lembrar de um novo número de telefone repetindo-o uma e outra vez. Se não repetir o número, perdê-lo-á rapidamente, tal como perde os muitos milhares de detalhes que encontra todos os dias e não os armazena. A memória a longo prazo (LTM) é mais permanente – do tipo que lhe permite recordar o seu nome, com quem é casado ou com quem namora, e uma variedade de outras informações que constituem a sua identidade e a base de conhecimentos que toma como certa. Se gosta de computadores, pense na diferença entre memória RAM e armazenamento em disco rígido e terá uma analogia aproximada com a relação entre memória de curto prazo e memória de longo prazo. As ligações físicas entre os neurónios de que falámos acima são a forma como a memória a longo prazo é estabelecida. A memória de curto prazo é tratada de uma forma diferente.

A memória de curto prazo é transformada em memória de longo prazo através de um processo activo conhecido como Consolidação. A consolidação não é um processo instantâneo; demora algumas horas a ocorrer. Se mexer com o cérebro antes da consolidação ter tido a oportunidade de completar, por exemplo, fornecendo um choque eléctrico, tal como ocorre numa sessão de tratamento ECT, não ocorrerá qualquer armazenamento a longo prazo da memória de trabalho mantida a curto prazo. Essa memória terá simplesmente desaparecido sem deixar rasto, tal como se desligasse um computador antes de guardar o seu documento.

Há várias formas de interferir com o processo de consolidação. Pode utilizar corrente eléctrica, tal como descrito acima. Isto funciona muito provavelmente porque a corrente perturba e baralha o fluxo de sinais eléctricos dentro do cérebro (os neurónios conduzem os sinais eléctricos), apagando efectivamente a memória de curto prazo antes de ter a oportunidade de se consolidar. Também se pode usar vários medicamentos que interferem com o processo de consolidação a um nível mais químico, interferindo com a construção de novos dendritos, inibindo a construção de novas proteínas necessárias para esse projecto, por exemplo.

A memória a longo prazo não é tão permanente como pensávamos

A questão de quão permanente é um padrão de memória a longo prazo das ligações sinápticas, uma vez consolidada, é fundamental para a nossa discussão actual.

Uma vez convertidas as memórias de curto prazo em memória de longo prazo, pensava-se que estas permaneceriam mais ou menos estáveis e resistentes à deterioração ou alteração, independentemente do número de vezes que fossem lembradas. Esta é uma visão da memória a longo prazo como funcionando como um CD-ROM que irá reproduzir uma reprodução perfeita do seu conteúdo digital cada vez que for lido, mais ou menos, não importa quantas vezes for lido. ROM significa “ler apenas memória”; A memória não é alterada pelo processo de reprodução.

Novas provas sugerem que em muitos casos, as memórias não são “lidas apenas”, mas sim tornadas frágeis e mutáveis pelo processo de memorização. O que muito provavelmente acontece é que as memórias em armazenamento a longo prazo permanecem bastante estáveis até serem lembradas. O processo de memorização altera as memórias armazenadas de uma forma ainda desconhecida mas física, de modo a torná-las temporariamente instáveis e a precisarem de ser consolidadas (tornadas estáveis) mais uma vez. O termo utilizado para descrever este novo entendimento é, consequentemente “reconsolidação”.

Apenas como é o caso do processo inicial de consolidação, a reconsolidação leva tempo a ocorrer (é necessário outro período de várias horas), e pode ser interferida por vários meios de modo a evitar que a reconsolidação ocorra Se mexer com o cérebro da forma correcta durante o período de reconsolidação da memória pode impedir que a reconsolidação ocorra, o que resulta efectivamente num enfraquecimento dessa memória. A memória pode não ser apagada completamente, mas perde alguma da sua força.

P>Investigação clínica baseada na Reconsolidação da Memória

Os terapeutas, como todos os outros seres humanos, são guiados e limitados pelas suas suposições do que é possível. A nova literatura de reconsolidação da memória é importante porque altera os pressupostos fundamentais do que é possível alcançar. Se acredita que a memória é uma coisa fixa uma vez estabelecida, então vai trabalhar em torno dessa memória enquanto planeia opções de tratamento para pacientes que sofrem de memórias. Incentivará novas aprendizagens (a criação de novas memórias) para contrabalançar e eventualmente superar os efeitos das memórias mais antigas, por exemplo. Quando começar a compreender que a memória não é realmente uma coisa fixa, então a possibilidade de simplesmente entrar e editar directamente uma memória perturbadora entra em acção. Esta é uma possibilidade radical, repleta de potencial. “Um poder tão grande que só pode ser usado para o bem ou para o mal”, se me permitem uma citação apropriada do Firesign Theater.

Na altura em que o artigo da Technology Review foi escrito Alain Brunet, um psicólogo clínico da Universidade McGill (também lar de Karim Nader, o neurocientista que defendeu a mudança de paradigma da reconsolidação), e Roger Pitman, um psiquiatra de Harvard. Pitman e Brunet estavam a investigar a eficácia do Propranolol, um medicamento beta bloqueador amplamente disponível utilizado no tratamento da tensão arterial elevada, para o tratamento do TEPT pré-existente.

P>Perturbação de Stress Pós-traumático ou TEPT é, evidentemente, uma perturbação de ansiedade que ocorre por vezes na sequência da exposição a uma experiência traumática horrenda envolvendo a morte ou a ameaça de morte. Envolve essencialmente uma pessoa a ingerir uma memória traumática que é tão “quente” e emocionalmente avassaladora que não pode ser processada e sofrida normalmente e, em vez disso, é apenas evitada da melhor forma possível. A memória do trauma não se degrada como as memórias normais, mas permanece fresca e intrompe-se na consciência da pessoa traumatizada de uma forma indesejada, não proibida e muito assustadora. Três classes de sintomas clássicos de PTSD saem desta situação: 1) hipervigilância para ameaças, 2) tentativas de evitar ameaças (qualquer coisa que desencadeie as memórias de trauma), e 3) memória intrusiva crónica da memória de trauma, apesar das tentativas de a evitar.

Medicamentos são utilizados para tratar o TEPT, mas em grande parte para a redução dos sintomas de ansiedade associados à condição. Nenhum em ampla utilização é curativo. O melhor tratamento “curativo” actual para o TEPT é de natureza comportamental, conhecido como Exposição Prolongada, e consiste em fazer com que o paciente de TEPT repita a sua história com detalhes excruciantes uma e outra vez. A terapia da exposição é uma estratégia clássica e geralmente eficaz para tratar todas as perturbações baseadas na ansiedade. A sua eficácia resulta da forma como interrompe sistematicamente a forte tendência do paciente ansioso para evitar aquilo que o preocupa e, em vez disso, força-o (com o seu consentimento!) a confrontar-se com essa coisa assustada. A prevenção tem o efeito de reforçar as emoções e pensamentos de ansiedade. Quando o evitar é interrompido, as pessoas sentem os sentimentos de ansiedade e pensam nos pensamentos de ansiedade que têm evitado, e isto cria a oportunidade para o que é conhecido como “reavaliação”; uma oportunidade de perceber que embora a ansiedade seja terrivelmente desconfortável, não é realmente perigosa em si mesma. A reavaliação e fenómenos de aprendizagem associados, tais como a habituação (por exemplo, os sentimentos de ansiedade diminuem de intensidade à medida que as pessoas percebem nas suas entranhas que não estão realmente a morrer) levam a uma nova aprendizagem com o resultado de que a ansiedade do paciente tende a tornar-se reduzida de intensidade ao longo do tempo e a exposição repetida. Não há nada de errado com a terapia de exposição em si, mas também não é um processo terrivelmente eficiente ou barato. Há sempre espaço para melhorias neste tipo de protocolo de tratamento.

Pitman, consciente da literatura emergente de reconsolidação da memória, percebeu que poderia ser possível tratar pacientes com Propranolol PTSD, o que teria o efeito de perturbar a reconsolidação da memória nas áreas emocionais da memória mas não nas áreas episódicas da memória (lembre-se – a memória para estas coisas é modular e armazenada separadamente) – Existe toda uma explicação bioquímica para o porquê de isto dever ser tão envolvendo a inibição do neurotransmissor Norepinefrina mas isto está muito além do âmbito do presente ensaio. Um tratamento deste tipo teria de combinar elementos de terapia de exposição – de modo a reactivar as memórias de trauma para as colocar num estado instável e exigir que elas reconsolidem – e a terapia de Propranolol – de modo a interferir selectivamente com o processo de reconsolidação antes que este possa ocorrer. Como já foi referido anteriormente, Pitman já tinha mostrado que o tratamento com Propranolol administrado a pessoas imediatamente após o seu trauma (antes do momento em que a consolidação normal ocorreria) resultou em menos sintomas como o TEPT a desenvolverem-se mais tarde. Trabalhando juntos e separadamente nos últimos anos, Pitman e Brunet têm vindo a testar exactamente esta nova terapia de “reconsolidação”. De acordo com o artigo da Technology Review, embora a investigação ainda não esteja completa, os primeiros dados sugerem fortemente que a técnica funciona bastante bem: “Os resultados preliminares mostram uma melhoria de 40 a 50 por cento nos sintomas auto-relatados entre aqueles que tomam o medicamento”. Algumas pessoas não tomaram o fármaco no estudo, claro, de modo a servir de controlo cego (para eliminar o potencial do efeito placebo de contaminar os resultados). Se este achado for replicável e estável, estes tipos estão realmente a fazer algo importante.

Closing Thoughts

Terapias de interferência de reconsolidação são certamente notícias excitantes para qualquer pessoa que tenha trabalhado com pacientes com TEPT, ou que eles próprios tenham de viver com TEPT. Esta é uma mudança emocionante na nossa compreensão da neurociência da memória, e uma utilização emocionante e inovadora deste novo conhecimento para ajudar a tratar o que pode ser uma condição muito dolorosa e totalmente incapacitante. Dada a interminável guerra da última década, vamos lidar com uma tonelada métrica de casos de TEPT, e qualquer nova esperança que tenhamos de o fazer de forma mais eficiente e eficaz é uma boa notícia.

Vai demorar algum tempo e um monte de mais investigação antes que esta abordagem se torne amplamente disponível, contudo. É preciso responder primeiro a várias questões. Não só esta terapia terá de funcionar bem, como também terá de ser provado que funciona melhor do que as terapias existentes ou que oferece vantagens como a rapidez do efeito do tratamento, ou a redução das despesas em relação às terapias existentes. O mecanismo através do qual a reconsolidação é interferida precisará certamente de ser afinado também. Poderá haver outras substâncias, ou outros métodos que funcionariam mais eficazmente do que o Propranolol com o objectivo de reduzir a força da memória emocional?

Comparação desta técnica de hacking de memórias com a descrita no filme “Eternal Sunshine of the Spotless Mind” de 2004. Nesse excelente filme, um médico tinha uma máquina capaz de apagar completamente as memórias das pessoas de relações dolorosas. Grande parte da trama desse filme girava em torno do desejo que os protagonistas tinham de se livrar da dor da sua ligação, e depois, em última análise, da sua necessidade de reter essas memórias mesmo que fossem dolorosas, porque sem elas, já não eram eles próprios. O ponto a salientar aqui é que, se esta técnica pudesse ser extremamente útil para ajudar as pessoas a sofrer menos, poderia também ser utilizada para prejudicar as pessoas – para roubar partes das suas identidades. E não há certamente falta de tipos sociopatas neo-Joseph-Mengele no mundo que a utilizariam precisamente para esse fim, se pudessem. A autora do artigo Technology Review Emily Singer sugere que as técnicas actuais de edição de memórias não são de modo algum tão poderosas como as pessoas possam pensar – que as memórias só podem ser afinadas – editadas de formas menores mas não realmente apagadas – e que não há motivo para alarme. Singer também cita Brunet como rejeitando qualquer preocupação sobre a possibilidade de as suas técnicas poderem ser usadas para prejudicar as pessoas; ele não vê potencial para abuso. E concordo que dado o ponto em que as coisas estão hoje, provavelmente não há motivo para alarme. Mas se esta abordagem se desenvolver e for aperfeiçoada, eu não excluiria a possibilidade de utilizações abusivas da tecnologia no futuro. Não estou excessivamente preocupado com essa possibilidade, simplesmente porque duvido que haja algo que a impeça de acontecer. Quando o génio estiver fora da garrafa, como certamente está agora, as pessoas trabalharão nela para o bem e para o mal, e nós temos de nos concentrar no bem.

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