Conteúdo: A carcinomatose leptomeníngea (LC) é uma complicação grave do tumor metastático disseminado para o sistema nervoso central. O prognóstico é sombrio com uma média de sobrevivência global (SO) de ~10-15 semanas. As opções de tratamento incluem radioterapia (RT) para locais envolvidos, quimioterapia sistémica ou terapia orientada, quimioterapia intratecal e melhores cuidados de apoio com dexametasona. A irradiação craniospinal (CSI) é uma abordagem radioterapêutica mais agressiva, para a qual existem dados muito limitados. Aqui, relatamos a nossa experiência de 10 anos com CSI paliativa de pacientes seleccionados com LC.
p>Patientes e métodos: Vinte e cinco pacientes receberam CSI para o tratamento de LC na nossa instituição entre 2008 e 2018. Os pacientes foram seleccionados individualmente para CSI com base no desempenho clínico, apresentando sintomas e benefício estimado. A idade média das pacientes foi de 53 anos (IQR: 45-59), e o cancro da mama foi o primário mais comum. Foram encontradas metástases cerebrais adicionais em 18 pacientes (72,0%). RT foi entregue numa máquina TomoTherapy, utilizando radioterapia helicoidal de intensidade modulada (IMRT). A dose mais frequentemente prescrita foi de 36 Gy em 20 fracções, correspondendo a uma dose mediana biologicamente equivalente de 40,8 Gy (IQR: 39,0- 2,5). O desempenho clínico e a função neurológica foram avaliados antes e em resposta à terapia, e os défices foram quantificados retrospectivamente na escala da função neurológica de 5 pontos (NFS). Um modelo de perigos proporcionais Cox com análises univariadas e multivariadas foi adaptado para sobrevivência.
Resultados: Vinte e um pacientes morreram e quatro estavam vivos no momento da análise. O SO mediano do diagnóstico de LC foi de 19,3 semanas (IQR: 9,3-34,0, IC 95%: 11,0-32,0). Na análise univariada, um índice da escala de desempenho de Karnofsky (KPI) ≤2% (P=0,001), idade ≤55 anos no diagnóstico de LC (P=0,022), proteína do líquido cefalorraquidiano (LCR) <100 mg/dL (P=0,018) e não mais do que os défices neurológicos ligeiros ou moderados (NFS ≤2; P=0,007) foram preditivos de SO mais longo. Assim como a resposta neurológica ao tratamento (P=0,018) e a aplicação de terapia sistémica após a conclusão da RT (P=0,029). A presença de obstrução do fluxo do LCR foi preditiva de OS mais curtos (P=0,026). Na análise multivariada, a idade no diagnóstico de LC (P=0,018), KPI (P<0,001) e resposta neurológica (P=0,037) permaneceram como factores prognósticos independentes para OS mais longos. A toxicidade associada ao tratamento era controlável e
sé a maior parte dos graus I e II de acordo com os Critérios Terminológicos Comuns para Eventos Adversos v4.0. Oito pacientes (32%) desenvolveram mielossupressão de grau III. A estabilização dos sintomas neurológicos pôde ser alcançada em 40,0% e uma melhoria considerável em 28,0% de todos os pacientes.
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Conclusão: A CSI para o tratamento da LC é viável e pode ter valor terapêutico em pacientes cuidadosamente seleccionados, aliviando sintomas ou retardando a deterioração neurológica. O SO após CSI era comparável às taxas descritas na literatura actual para pacientes com LC. A utilização de técnicas modernas de irradiação, tais como IMRT helicoidal, é justificada para limitar a toxicidade. A selecção dos pacientes deve ter em conta factores de prognóstico, tais como idade, desempenho clínico, função neurológica e a disponibilidade de opções de tratamento sistémico.
Palavras-chave: metástases leptomeníngeas, radioterapia, TomoTherapy, meningite carcinomatosa, neuroeixo, função neurológica
ANTECEDENTES
Aximadamente 5% dos pacientes que apresentam cancro metastático desenvolvem carcinomatose leptomeníngea (LC) como uma complicação em fase avançada da propagação do tumor ao sistema nervoso central (SNC).1,2 A LC, tal como definida pela actual Associação Europeia de Neuro-Oncologia – Sociedade Europeia de Oncologia Médica, é um estado em que as células tumorais têm afectado multifocalmente as leptomeninges (pia ou aracnoidea) e são frequentemente observadas a flutuar livremente dentro do líquido cefalorraquidiano (LCR).3 Metástases parenquimatosas adicionais do cérebro podem ser identificadas em 50%-80% dos casos.4-7 A incidência de LC varia dependendo da histologia primária, e é diagnosticada mais frequentemente em doentes com cancro da mama ou do pulmão (10%-35%), bem como melanoma (5%-25%). Contudo, o diagnóstico de LC tornou-se mais frequente em cancros gastrointestinais (4%-14%), bem como em cancros de primário desconhecido (1%-7%).2,4,8,9 Assume-se que os avanços em relação à precisão da imagiologia diagnóstica contribuíram para o aumento da incidência global de LC. O mesmo se aplica à sobrevivência prolongada atribuível às novas terapias sistémicas disponíveis e eficazes.4,8,10,11