Síndrome de Impacto Anterior no Tornozelo

Definição/Descrição:

A síndrome do impacto anterior do tornozelo é um estrangulamento que pode ser causado por tecido mole, como a cápsula articular ou tecido cicatrizado, e tecido duro que se refere ao tecido ósseo. A sua localização é o lado anterior do tornozelo na articulação talocrural. Devido a repetidos micro traumas no tornozelo, o corpo responderá a isto construindo tecido ósseo extra chamado “osteófitos”. Existem 3 tipos de osteófitos:

• Esporão de tracção.
• Esporão inflamatório.
• Osteófito ou condro-osteófito.

O que ocorre aqui é um condro-osteófito. É um mecanismo de defesa do corpo que evita mais lesões, mas reduz a mobilidade e pode levar à dor devido a um impacto. Pode potencialmente haver inchaço da cápsula e do tecido conjuntivo. As contribuições relativas das anomalias ósseas e dos tecidos moles são variáveis, mas qualquer que seja o componente dominante aí, o impacto físico e a limitação dolorosa do movimento do tornozelo.

Anatomia clinicamente relevante:

• A cápsula articular é ventral e dorsal minimamente presente, é reforçada com ligamentos do lado lateral. Nos tendões dos músculos da perna inferior, no dorso, está o tendão do flexor medial. Estes músculos evitam que as partes da cápsula articular fiquem presas entre os ossos.
  
• Foot free: Na dorsiflexão, a extremidade distal do tálus move-se lateralmente e o lado plantar do tálus gira para lateral. Em flexão plantar, a extremidade distal do tálus move-se para medial, o lado plantar do tálus gira para medial.
• Pé estabilizado no chão: a flexão dorsal provoca a tíbia com a extremidade distal da tíbia move-se para medial. A flexão plantar provoca uma exorotação da tíbia com a extremidade distal da tíbia move-se para a estabilidade lateral na articulação talocrural é a mais fraca em posição neutra, isto porque nesta posição os ligamentos que rodeiam o tornozelo estão menos tenso do que na flexão dorsal ou flexão plantar e há menos contacto entre as facetas articulares. A flexão plantar tem mais estabilidade, há mais contacto entre as facetas articulares e a parte tibionavicular, bem como a parte anterior tibiotalar do deltoideum ligamentar. A maior estabilidade ocorre na dorsiflexão, a grande parte frontal do talo tibiofibular entra agora em contacto com a pequena e estreita parte posterior do encaixe articular, quando isto acontece, a tíbia e a fíbula alargam-se um pouco e mantêm o talo intimamente ligado ajudado com os fortes ligamentos tibiofibulares.

Epidemiologia/Etiologia:

Esta síndrome chama-se tornozelo do futebolista ou tornozelo do atleta, porque estes desportos são responsáveis pela criação de pressão sobre a cartilagem no tornozelo. Isto é especialmente comum no futebol onde o movimento de pontapé é responsável por micro traumas recorrentes, levando a uma maior probabilidade de síndrome do impacto anterior (AIS). Estes 2 desportos, juntamente com a dança, são a maioria dos doentes com AIS.
Números epidemiológicos não foram encontrados, mas porque o impacto anterior é frequentemente precedido por uma entorse de tornozelo,AIS do tornozelo é uma doença crónica. A dor ocorre em plena flexão dorsal ou em plena flexão plantar. O AIS não ocorre em resultado de um início insidioso. O AIS ocorre normalmente quando há danos pré-existentes no tornozelo. A causa destes danos pode ser uma inflamação. Devido à inflamação, o tecido mole inchará e terá elasticidade reduzida, levando a um impingimento. A segunda causa pode ser artrite, o corpo responde à artrite através da construção de tecido ósseo extra, estes são chamados osteófitos, o corpo age desta forma porque previne a ocorrência de micro traumas recorrentes devido à diminuição da amplitude de movimento.

Factores de Risco:

Existe uma maior probabilidade de desenvolvimento de AIS se tiver havido uma ou mais entorses no passado. Quando o tornozelo tiver sido torcido, os ligamentos esticam-se e perdem a capacidade de comunicar eficazmente com o cérebro. O resultado disto é a diminuição da coordenação do tornozelo. O que, por sua vez, resulta em mais micro traumas e, em última análise, numa maior possibilidade de AIS. Os desportos que requerem uma alta frequência de dorsiflexão completa resultam frequentemente num maior risco de desenvolvimento de AIS. Estes desportos são principalmente futebol e corrida.

Procedimentos de diagnóstico:

Diagnóstico pode ser feito com base em 3 fontes de informação:

li>Investigação clínica:

X-ray pode trazer clareza se os osteófitos estiverem presentes. O raio-x deve ser retirado do lado lateral, onde as estruturas ósseas do tornozelo são claramente visíveis. É também de ter em conta que alguns osteófitos ainda podem não ser visíveis na radiografia. Para resolver este problema, a investigação demonstrou que um registo de impacto anteromedial, este é um raio-x em que o ângulo é alterado para um reconhecimento óptimo dos osteófitos, é um complemento útil ao raio-x padrão.

li>Histórico Subjectivo Paciente

Traçar um histórico subjectivo completo e completo do paciente pode ser de importância vital no diagnóstico de um caso de AIS. Na avaliação subjectiva, o fisioterapeuta obterá informações sobre quaisquer lesões anteriores no tornozelo e ganhará conhecimentos sobre os passatempos e ocupação do paciente, ambos factores influentes no desenvolvimento do AIS.

• Avaliação objectiva da Paciente

Durante a avaliação objectiva do fisioterapeuta, este procurará o seguinte

1. Pain, palpando o lado anterior da articulação.
2. Pain com dorsiflexão forçada.
3. Se é possível reproduzir a dor do impacto anterior palpando o tornozelo ântero-lateral em flexão plantar, depois dorsiflexão do tornozelo mantendo a pressão com o dígito do examinador sobre o tornozelo ântero-lateral. Um aumento da dor é 95% sensível e 88% específico para o AIS.
4. O teste AIS deve ser positivo: em pé e inclinado para a frente, positivo é definido como dor e possivelmente uma diferença de aproximadamente 5 graus entre os dois tornozelos.
5. tornozelo pode estar inchado e pode estar vermelho.

Gestão Médica:

1. Limitação:

O primeiro conselho que tem de ser dado ao paciente é que ele ou ela deve parar de qualquer actividade que aumente a dor, isto permite ao corpo iniciar o processo de cicatrização sem mais danos nos tecidos, evitando ao mesmo tempo que o agravamento da situação e o problema se torne crónico. Mais tarde, a actividade pode começar a acumular-se gradualmente antes de voltar aos níveis originais.

• Exercícios alternativos podem ser utilizados com os quais se gera menos força no tornozelo, isto inclui: natação, ciclismo, desporto aquático, etc.
• Outra opção é usar um calcanhar ligeiramente levantado, o que significa que o pé não precisa de subir tão alto quanto o normal. O uso de muletas é outro método para evitar danos adicionais no tornozelo.

2. Reduzir a Dor:

• Crioterapia é uma forma eficaz de gerir a dor criada pelo AIS. Com base nas evidências disponíveis, a crioterapia parece ser eficaz na redução da dor. Em comparação com outras técnicas de reabilitação, a eficácia da crioterapia tem sido questionada. Além disso, a baixa qualidade metodológica das provas disponíveis é motivo de preocupação. São necessários muitos mais estudos de alta qualidade para criar directrizes baseadas em evidências sobre o uso da crioterapia. Estas devem concentrar-se no desenvolvimento de modos, durações e frequências de aplicação de gelo que optimizem os resultados após uma lesão. (A crioterapia melhora os resultados com lesões de tecidos moles? pesquisa na literatura baseada em computador Hubbard TJ, Denegar CR. Pennsylvania State University, University Park, PA. nível de evidência : 1 )

Medicação anti-inflamatória reduz a dor e apoia o processo de cura.

• Injeção de corticóides: Uma injecção ocasional de corticosteróides na articulação do tornozelo pode ser útil particularmente se houver alguma artrite subjacente no tornozelo.

3. Cirurgia:

Em alguns casos de tratamento cirúrgico AIS pode ser útil. Se a causa principal dos sintomas de um paciente for de impacto (em vez de artrite do tornozelo), a remoção das esporas ósseas de impacto proeminente pode aliviar os sintomas. O tratamento cirúrgico do impacto do tornozelo envolve a remoção dos esporões ósseos proeminentes quer por cirurgia artroscópica quer por abertura da articulação do tornozelo com uma incisão.

Se os esporões ósseos forem grandes é muitas vezes mais fácil e rápido simplesmente abrir a articulação do tornozelo e remover os esporões ósseos em vez de tentar fazer esta artroscopia. A cirurgia para remover os esporões de osso impingentes da parte frontal do tornozelo não ajudará tipicamente os sintomas se a dor for generalizada à volta do tornozelo devido a uma artrite significativa do tornozelo, em vez de se localizar especificamente na parte frontal do tornozelo.

Em alguns casos, a cirurgia para remover os esporões ósseos pode piorar os sintomas de um paciente se permitir que a articulação do tornozelo se mova mais e a própria articulação do tornozelo tiver uma artrite significativa. No seguimento a longo prazo, a excisão artroscópica tanto dos sobrecrescimento dos tecidos moles como dos osteófitos demonstrou ser uma forma eficaz de tratar o impacto anterior, desde que não houvesse um estreitamento pré-operatório do espaço articular.

• Outras Opções de Gestão:

Massagem suave dos tecidos pode ajudar a reduzir a dor.

1. A utilização do calor melhora a circulação sanguínea e estimula o processo de cura
2. Taping/Bracing of the ankle helps to control movement and support the natural structure of the ankle.

Estes métodos são questionáveis, uma vez que existe uma falta de investigação detalhada que apoie a sua utilização, o que significa que não é apoiada por uma prática baseada em provas, um dos princípios centrais da fisioterapia.

Gestão da Terapia Física:

Fisioterapia pode ser dada seguindo as directrizes da KNGF, que são complementares com as diferentes fases da inflamação:

br>Fase 1 de recuperação: inflamação 0-3 dias

• Descanso e imobilização, mas movimento frequente dentro dos limites da dor.
• Utilizar a dor como guia para se basear nos exercícios.
• Comportamentos alimentares (vitamina C, proteínas, anti-oxidantes,…).
• Exercer funções básicas, mover os pés e os dedos dos pés para melhorar a circulação sanguínea.
• Limitar os analgésicos ao mínimo.

br>Fase 2 de recuperação: funcionalidade limitada 4-10 dias
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Mobilização para melhorar a qualidade do tecido cicatricial.

Mobilização para melhorar a qualidade do tecido cicatricial.

Formaçãoroprioceptiva.

Força muscular de treino dos “músculos raiser dos pés” (músculos surae tricep ou os músculos flexores plantares. Os músculos gastrocnemius e soleus) utilizando mais peso e menos repetições.

ROM normal deve ser alcançado.

br>Fase 3 de recuperação: revalidação precoce 11-21 dias
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• Mobilizações com uma ROM progressivamente melhorada
• Treinoroprioceptivo
• Treinamento muscular de força
• Pesquisa e estimativa do nível de actividade diária, modificar a terapia com esta informação

br>Fase 4 de recuperação: revalidação tardia 3-6 semanas

• Implementar a capacidade de carga, correndo e subindo escadas.
• Treino de coordenação com a ADL.
• Goal é terminar os exercícios com uma carga como antes do incidente.
• Construção progressiva do horário: dinâmica estática / funcional selectiva.

br>Fase 5 de recuperação: desporto precoce: 6-8 semanas

Fase 6 de recuperação: fim da semana de início desportivo 8

• Improve o desporto.
• Praticar e melhorar funções e actividades baseadas no desporto.
• Tempos de descanso e reparação suficientes.

Prevenção:

P>É recomendado melhorar o conhecimento das estratégias de prevenção de lesões para jogadores e atletas. Estas estratégias foram identificadas como:

• utilização de caneleiras durante o treino,
• ingestão de hidratos de carbono antes e depois do treino e depois dos jogos,
• arrefecimento após o treino e os jogos, e trabalho de flexibilidade.

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