Initial Stabilization
Os doentes que se apresentem para cuidados secundários a uma ferida de mordedura devem primeiro ser avaliados quanto a vias respiratórias, respiração e circulação (ABCs) adequadas, especialmente se a ferida envolver a cabeça e o pescoço. Após a estabilização do ABC, o exame secundário deve estar atento a grandes áreas de tecido desvitalizado, possíveis lesões neurovasculares, ou lesões penetrantes em qualquer osso ou órgão. Uma vez estabilizadas ou excluídas as lesões com risco de vida ou catastróficas, a atenção pode ser direccionada para a avaliação e cuidados com feridas locais.
A gestão inicial das feridas de mordedura envolve irrigação, desbridamento, encerramento da ferida, se indicado, e protecção contra infecções. Estas etapas de gestão são geralmente levadas a cabo antes da hospitalização, mas são aqui brevemente discutidas.
As feridas de mordedura devem ser meticulosamente limpas. A irrigação de alta pressão é realizada com grandes volumes (pelo menos 200 mL) de soro fisiológico esterilizado normal, fornecido através de uma seringa de 20 ml e um cateter de calibre 18.11 A irrigação de feridas punctiformes é controversa porque a irrigação deste tipo de ferida pode simplesmente infiltrar-se no tecido circundante.12 O desbridamento cirúrgico é necessário para remover qualquer tecido desvitalizado ou necrótico, bem como quaisquer detritos ou corpos estranhos não removidos com irrigação. A exploração e o desbridamento cirúrgico podem ser necessários se houver danos extensos do tecido, envolvimento da articulação metacarpofalângica (MCP) de uma lesão de punho cerrado, ou lesão craniana da mordida de um grande animal.
Fechamento da ferida pode ser necessário para feridas seleccionadas, frescas e não infectadas, especialmente na face devido ao risco de cicatrização e desfiguração sem fecho primário. Contudo, o fecho primário da ferida não é indicado para feridas com elevado risco de infecção, incluindo feridas perfuradas, picadas humanas ou de gato, picadas na mão ou pé, mordidas com mais de 8 a 12 horas, ou mordidas em hospedeiros imunocomprometidos. Outras feridas de mordedura podem ser fechadas com técnicas de fecho primário retardado. As feridas pequenas recentes, sem alto risco de infecção, podem ser tratadas aproximando as extremidades da ferida com tiras adesivas.13
Alevação de feridas edematosas ou feridas em áreas dependentes é um aspecto importante do tratamento bem sucedido. A imobilização das lesões das extremidades, especialmente das mãos, é essencial para evitar a propagação da infecção ao longo das bainhas dos tendões (Fig. 188-1). Devem ser estriados numa posição de função.
Só existem dados limitados para apoiar a utilização de antibióticos profilácticos. Há algumas provas de que o uso de antibióticos profiláticos reduz o risco de infecção após picadas humanas e mordidas na mão.13 Actualmente, há poucas provas de que o uso de antibióticos profiláticos reduza o risco de infecção após picadas de cães ou gatos. Uma vez que as provas ainda são insuficientes para tirar uma conclusão firme, a profilaxia é geralmente recomendada para lesões moderadas a graves com menos de 8 horas; para feridas de perfuração; se houver suspeita de penetração óssea ou articular; para feridas da face, mão, pé ou genitais; para mordidas de gato; e para mordidas em doentes imunocomprometidos. O fármaco de eleição é o ácido amoxicilinoclavulânico durante 2 a 3 dias.
p>O tratamento empírico de feridas infectadas deve visar os seguintes agentes patogénicos potenciais: Pasteurella sp. (multocida e canis), S. aureus, estreptococos, Moraxella sp., Neisseria sp., enterococcus, Corynebacterium sp., e anaerobes em picadas de animais; e estreptococos, S. aureus, E. corrodens, e anaerobes em picadas humanas. O ácido amoxicilina-clavulânico cobrirá a maioria dos agentes patogénicos das mordeduras animais e humanas. As alternativas em doentes alérgicos à penicilina não estão bem estabelecidas, mas a American Academy of Pediatrics Red Book recomenda uma cefalosporina de espectro alargado ou trimetoprim-sulfamethoxazole mais clindamicina. A cobertura antibiótica parenteral preferencial é a ampicilina-sulbactam tanto para picadas de animais como de humanos. A duração da terapia não está bem definida e deve ser individualizada com base no local de infecção, resultados de cultura e resposta à terapia.
O estado de imunização do tétano deve ser determinado e a dosagem apropriada deve ser fornecida conforme detalhado no Quadro 188-3. O teste de base para o VIH deve ser realizado em todas as pessoas que procuram avaliação para uma potencial exposição ao VIH. Quando o estado de VIH da fonte é desconhecido, deve ser determinado se a fonte está disponível para a despistagem do VIH. Com base na avaliação do risco, a profilaxia pós-exposição deve ser iniciada de acordo com as recomendações actuais do Grupo de Trabalho do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA sobre Profilaxia Pós-Exposição Não Ocupacional (nPEP).14 Para a exposição a sangue que contenha (ou possa conter) antigénio de superfície da hepatite B, a decisão de dar a profilaxia imunoglobulina da hepatite B e a vacina da hepatite B baseia-se no estado infeccioso da fonte de exposição e no estado de imunização (incluindo a resposta à imunização) da pessoa exposta.15 A imunização é recomendada para qualquer pessoa que tenha sido exposta mas que não tenha provas de imunidade. Não existe vacina contra a hepatite C, e a profilaxia com imunoglobulina não é eficaz na prevenção da infecção pelo HCV após a exposição. Se possível, deve ser determinado o estado de HCV da fonte e da pessoa exposta.16