Tratamento bem sucedido do calcanhar grave e refractário juvenil associado ao HLA-B27 Thesitis com adalimumab documentado por ressonância magnética

Considerando a gravidade da situação, decidimos tratar o doente com adalimumab numa dose de 40 mg quinzenalmente após a obtenção do consentimento escrito e informado dos seus pais. No dia seguinte à primeira injecção subcutânea, a dor no calcanhar desapareceu completamente. CRP normalizado após 15 dias. A RM obteve 25 dias ( Fig. 1 B) e 50 dias ( Fig. 1 C) após o início da terapia mostrou uma melhoria progressiva acentuada do edema. Dois meses após o início da terapia tivemos de decidir se dávamos mais importância à situação clínica (o paciente não tinha dores) ou à persistência dos resultados da ressonância magnética. Decidimos continuar com o adalimumab até uma melhoria acentuada dos resultados da ressonância magnética. Isto aconteceu após 5 meses desde o início da terapia ( Fig. 1 D), quando parámos o fármaco. A doença permaneceu em remissão nos 15 meses seguintes. Novas MRIs obtidas após 3 ( Fig. 1 E) e 8 meses ( Fig. 1 F) do fim da terapia com adalimumabe documentaram uma nova melhoria do edema ósseo.

O nosso doente sofria de SpA indiferenciada (uSpA) começando e evoluindo com entesite periférica grave e refractária isolada . Amor et al . consideram a entesite refratária à terapia apenas quando persistiu durante mais de 2 anos, apesar do tratamento convencional incluindo AINE, injecções de esteróides, sulfassalazina, metotrexato e radioterapia. Braun e Sieper sugeriram recentemente que seis meses é um período suficiente para experimentar todos os tratamentos convencionais. No passado, teríamos tratado o doente actual com injecções de esteróides. Não o fizemos porque a RM mostrou um edema difuso de todo o calcâneo que provavelmente não deveria ter respondido aos esteróides injectados apenas perto da inserção da fáscia plantar e na bursa retrocalcaneal. Após o fracasso da terapia local, tê-lo-íamos tratado com sulfassalazina e, em caso de resposta insuficiente, teríamos adicionado metotrexato. Estas terapias precisam de tempo para serem eficazes, e não queríamos que o nosso paciente continuasse a ter dores durante mais 3 ou 4 meses. Por outro lado, a eficácia destes medicamentos sobre a entesite periférica depende apenas de estudos de um número limitado de casos. Assim, decidimos iniciar uma terapia de factor de necrose tumoral-α (TNFα), que demonstrou melhorar o edema ósseo devido à entesite, visível na RM tanto na coluna como nos membros. Recentemente D’Agostino et al . trataram com sucesso dois pacientes com enthesitis de calcanhar refractário associado à B27 com infliximab. Monitorizaram a regressão da entesite através de ultra-sonografia acoplada a ultra-sons Doppler de potência. Este exame avalia a inflamação enteseal medindo o aumento do fluxo sanguíneo devido à neovascularização. Tratámos o nosso paciente com adalimumab, que um estudo aberto recente demonstrou ser útil em SpA . Monitorizámos a regressão da entesite utilizando a ressonância magnética. Se tivéssemos usado o ultra-som Doppler de potência, teríamos perdido o edema ósseo difuso do calcâneo. Esperar por uma melhoria acentuada do edema ósseo foi crucial para interromper a terapia sem ter a recorrência dos sintomas clínicos da entesite. O papel da ressonância magnética e do ultra-som na monitorização da resposta à terapia da entesite deveria ser o objectivo de futuros estudos. Provavelmente, ambos deveriam ser realizados.

Em conclusão, a nossa experiência sugere que um pequeno curso de terapia anti-TNFα pode curar a entesite grave e resistente associada ao HLA-B27 e que a RM pode ser útil para decidir quando interromper a terapia.

Apoiado por um subsídio do Governo da Região de Basilicata (Lucania) de Itália.

Os autores não declararam conflitos de interesse.