Apresentação da Causa
Um homem nos seus 70 anos com um historial de doença arterial coronária e implante de marca-passo é visto pela última vez no seu estado normal às 20:00 horas. Às 7:00 da manhã, o paciente é encontrado pela sua mulher com disartria e fraqueza e entorpecimento do lado direito. Ele é avaliado no hospital com uma pontuação inicial de 14 pontos no National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Os resultados de um TAC no hospital são lidos como normais, mas as imagens não estão disponíveis. É transferido para o nosso hospital para nova avaliação; a sua pontuação NIHSS piorou, com disartria progressiva, fraqueza, e perda do reflexo da mordaça e da capacidade de resposta. A sua pontuação NIHSS é de 28 à chegada (9:30 da manhã). É entubado no departamento de urgências, e uma TAC da cabeça é repetida e é novamente lida como normal.
Qual é o seu próximo passo? MRI/MRA, CTA, ou levar o paciente directamente para a suite de angiografia?
Dr. Satti: Para este paciente, provavelmente faríamos uma TC da cabeça e cabeça/neck. Na nossa instituição, a nossa abordagem ideal é a seguinte:
– Para o início dos sintomas < 8 horas, realizamos uma TC da cabeça sem contraste e avaliamos o Programa de AVC de Alberta Early CT Score e CTA da cabeça/pescoço para confirmar a oclusão do grande vaso (LVO).
– Para o início dos sintomas 8 a 24 horas na circulação anterior, realizamos uma TC da cabeça e cabeça/pescoço, bem como a perfusão da TC, se possível.
– Para o início dos sintomas ≥ 8 horas na circulação posterior, realizamos TC da cabeça e cabeça/pescoço; contudo, se o paciente for intubado e, portanto, incapaz de se submeter à TC, consideramos uma RM do cérebro para avaliar o volume do tronco encefálico/enfarte letalâmico.
Procuramos activamente obter a versão comercial do software RAPID (iSchemiaView, Inc.) para permitir a perfusão padronizada da TC em todos os pacientes para além de 6 a 8 horas com AVC isquémicos agudos, escores NIHSS > 6 (ou AVC grave), e suspeita de LVO.
Dr. Rai: Este é, na sua essência, um traço de despertar. A hora a que foi visto pela última vez como normal às 20 horas da noite anterior pode ser enganadora. É possível que os sintomas do paciente se devam a um LVO agudo que ocorreu perto da hora em que ele acordou. Daríamos a este paciente o benefício da dúvida e daríamos início a um trabalho completo de AVC que inclui a TC sem contraste, CTA, e perfusão de TC. É imperativo identificar o local de oclusão vascular subjacente antes de prosseguir.
Figure 1
Dr. Frei: Uma AIC da cabeça e pescoço é realizada em cada paciente com suspeita de LVO para documentar a presença ou ausência de um LVO emergente (ELVO). Se um ELVO estiver presente, a AIC também ajuda a pré-planear o procedimento de trombectomia. A anatomia do arco aórtico determinará que forma de cateter é melhor para aceder directamente à artéria apropriada com uma bainha ou se é necessário um acesso alternativo, como a utilização da artéria radial ou uma punção directa da artéria carótida comum. O CTA pode também fornecer uma pista quanto à fonte de oclusão. Se houver calcificação no ponto de oclusão, pode haver aterosclerose subjacente. Se existirem lesões tandem, pode ser necessária a administração de aspirina rectal e a colocação de stent no segmento cervical ocluído. Se o paciente tiver feito uma TC à cabeça e uma ATC à cabeça e pescoço na instalação de transferência dentro de 1 hora, e a apresentação clínica não tiver mudado, não costumamos repetir esta imagem.
CASE CONTINUADA
CTA é realizada e demonstra trombo basilar poupando o topo da artéria basilar, uma artéria vertebral direita (AVD) hipoplásica com estenose na sua origem, e oclusão da artéria vertebral esquerda dominante (AVL) na sua origem com uma placa calcificada (Figura 1).
O que fazer a seguir? Escolha uma das seguintes opções e explique a sua decisão.
– Não faça nada porque o trombo é basilar e não há provas de nível 1 para apoiar o tratamento
– Não faça nada porque o paciente excedeu o limiar de 12 horas desde a última vez que foi visto normal
– Faça uma ressonância magnética para avaliar os danos cerebrais e depois decida um curso de tratamento
– Proceda ao conjunto de neurorradiologia intervencionista para tratamento
Dr. Rai: O caso torna-se interessante à medida que se identifica um LVO envolvendo a artéria basilar. É importante notar que os AVC da artéria basilar foram excluídos de todos os grandes ensaios aleatórios que demonstraram a eficácia da terapia endovascular versus a gestão médica. As oclusões agudas da artéria basilar são quase sempre fatais. A terapia endovascular, embora não comprovada, é a única opção para salvar o tronco encefálico. O estado funcional de base é importante para avaliar antes de tomar esta decisão, uma vez que a revascularização com um mau estado cognitivo e funcional de base poderia ser fútil. Se o paciente for clinicamente um candidato à terapia endovascular, o passo seguinte é ir para a suite interventiva de neurorradiologia. ATC demonstra um acesso desafiador, o que requer um cuidadoso planeamento pré-operatório. O ACR hipoplásico é uma abordagem de acesso não-iniciante. É muito importante não subestimar o valor de um acesso estável. Um acesso ténue num caso neurovascular complexo pode levar a resultados devastadores, especialmente se for encontrada uma complicação.
Dr. Frei: Na nossa prática, o último normal conhecido não é utilizado para a tomada de decisões para trombectomia. Cada paciente tem uma curva individual de crescimento do núcleo do enfarte. Porque negaria a um paciente uma terapia eficaz (trombectomia) baseada num corte de tempo arbitrário se a TC sem contraste mostrar um pequeno enfarte do núcleo? Os dados do ensaio DAWN apoiam certamente o tratamento de pacientes até 24 horas após o início dos sintomas.1 Se um paciente tivesse um tempo desconhecido de último normal conhecido ou se estivesse a mais de 24 horas do início dos sintomas, ainda assim individualizaríamos a terapia com base na circulação colateral desse indivíduo. Avaliamos a pontuação NIHSS, avaliamos o tamanho do enfarte do núcleo na TC da cabeça sem contraste, determinamos a presença de um ELVO na ATC, e depois tomamos a decisão de trombectomia em todos os pacientes, independentemente da hora do início dos sintomas. Em pacientes com oclusão da artéria basilar, a taxa de mortalidade aproxima-se dos 100%; por conseguinte, quase sempre realizamos trombectomia nestes pacientes.
Figure 2
Dr. Satti: Se houver um LVO envolvendo o sistema vertebrobasilar, realizamos uma RM imediata do cérebro para avaliar o volume do tronco encefálico/enfarte fatalâmico. A MRI seria útil para nós em termos de prognóstico e, portanto, de consentimento informado. Embora alguns possam argumentar que a história natural de uma oclusão basilar aguda é tão pobre que a intervenção deve ser sempre realizada, argumentaríamos que o consentimento informado seria melhor obtido com a informação adicional que a imagem ponderada por difusão proporciona (por exemplo, prognóstico, risco de revascularização, terapia antitrombótica orientadora).
CASE CONTINUED
Angiografia subclávia esquerda confirma a oclusão na origem do AVL (Figura 2).
Como procederia?
Dr. Frei: As opções incluiriam:
– Tratar o problema do influxo primeiro com angioplastia ou oclusão da origem da artéria vertebral, depois remover o trombo basilar. Isto exigiria pré-tratamento com medicação antiplaquetária (600 mg de aspirina rectal na nossa prática).
– Traversing the vertebral artery occlusion and performing the basilar thrombectomy first, then addressing the vertebral artery origin. Isto exigiria a utilização do método Dotter na oclusão de origem com o cateter-guia/ cateter de introdução, realizando em seguida a trombectomia. Após a recanalização bem sucedida, a lesão de origem LVA pode ser readaptada. A utilização do método Dotter na origem corrige frequentemente o influxo, e a lesão de origem pode ser tratada alguns dias mais tarde quando se sente à vontade para iniciar uma dupla terapia antiplaquetária.
O benefício da primeira opção é a correcção do influxo primeiro. Quando lidamos com oclusões de artérias periféricas, sabemos que o influxo é seu amigo. Se não houver influxo, as oclusões mais distais não permanecerão patentes a longo prazo. Se fixarmos primeiro o influxo, utilizaremos um fio de protecção distal para evitar que a carga adicional de coágulo desaloje mais coágulos do segmento cervical do LVA.
O benefício da segunda opção é uma recanalização mais rápida da lesão alvo. O influxo do AVD ou fluxo colateral das artérias comunicantes posteriores pode ser suficiente para manter a artéria basilar aberta enquanto a oclusão de origem do AVD é abordada.
Dr. Satti: Eu confirmaria que não havia acesso alternativo à oclusão basilar, tal como através da artéria comunicante posterior (geralmente a imagem CTA de base é suficiente). Assumindo que não há opção de transcirculação viável e uma artéria vertebral direita hipoplásica, centrar-me-ia na abordagem LVA.
Tipicamente, utilizamos uma abordagem triaxial para a intervenção do AVC. A virilha é acedida com uma bainha de 8-F, 45-cm de ponta de escrita (Cordis, uma empresa de saúde cardinal), bainha de 90-cm de comprimento (AXS Infinity ou Neuron Max ), cateter intermédio (AXS Catalyst 5/6 ou Penumbra 068 ), e um stent retriever se necessário (Trevo Provue ou dispositivo de revascularização Solitaire ). ADAPT (uma técnica de aspiração directa de primeira passagem) ou aspiração lesional usando a técnica CAPTIVE (aspiração contínua antes da embolectomia vascular intracraniana) é frequentemente tentada como uma abordagem de primeira linha.
Neste paciente, começaria com um sistema coaxial de bainha de ponta de escrita 8-F, 45-cm e uma bainha orientadora de 90-cm Flexor Shuttle (Cook Medical). Em pacientes com oclusões tandem, prefiro a bainha do Shuttle porque proporciona mais força de coluna, e o obturador fornecido pode cruzar oclusões completas sobre um Glidewire de 0,035 polegadas (Terumo Interventional Systems) com uma prateleira mínima. Este acesso é especialmente útil no ajuste da oclusão carotídea onde a empurrabilidade é ainda mais importante para atravessar a bifurcação fortemente calcificada e muitas vezes tortuosa. Após o acesso à virilha, geralmente administro 2.000 unidades de heparina intravenosa (IV) para oclusões tandem onde a endoprótese pode ser necessária.
Utilizando um cateter intermediário e um microcateter em conjunto com um micro fio Fathom de 0,016-polegadas (Boston Scientific Corporation), tentaria atravessar a oclusão vertebral esquerda. Se não tivesse êxito, a minha estratégia de escalada do fio seria tentar um Glidewire de 0,035 polegadas directamente através do cateter intermédio, e depois, finalmente, utilizar um fio médio de ponta pesada coronário ou periférico como um fio de troca Asahi Confianza (Abbott Vascular).
Após atravessar a origem do AVL, tentaria obter uma plataforma estável para trombectomia, idealmente com o cateter intermédio para além da oclusão proximal, que é uma abordagem distal a proximal (trombectomia distal e depois avaliar uma estratégia de gestão da origem vertebral no final).
Dr. Rai: O angiograma subclávio esquerdo demonstra uma estenose crítica na origem do ALAV. Há talvez um fluxo anterógrado muito lento, e há reconstituição, embora menor, do ALAV cervical distal através da artéria cervical ascendente. Neste ponto, a questão é de compromisso com o caso. Uma opção é cateterizar a artéria cervical ascendente, posicionar o microcateter o mais distalmente possível dentro dela, e administrar o activador do plasminogénio do tecido recombinante intra-arterial (rtPA). Se esta opção for escolhida, é melhor administrar 10 a 15 mg de rtPA diluído em 100 mL de soro fisiológico durante um período de 30 minutos, o que pode levar a uma recanalização. No entanto, neste caso e com os actuais dispositivos de acesso e trombectomia, o compromisso com o caso requer a abertura da entrada antes que a saída possa ser abordada. Por outras palavras, a origem do ALA precisa de ser abordada. Isto pode ser conseguido através de angioplastia ou da colocação percutânea do stent, sendo esta última preferida porque proporciona uma plataforma de acesso mais durável e estável do que a angioplastia sozinha.
A colocação bem sucedida do stent requer um cateter de acesso de grande diâmetro na artéria subclávia. Ou utilizaríamos uma bainha de Shuttle 6-F ou o cateter guia Neuron Max. Após a colocação do cateter-guia, utilizaríamos um micro fio de 0,014 polegadas como o Synchro2 (Stryker) para sondar e atravessar suavemente a estenose de alta qualidade. Após o cruzamento bem sucedido do fio, utilizaríamos um stent coronário curto de troca rápida, tal como o stent de 4- X 12-mm pré-montado de balão expansível.
Figure 3
CASE CONTINUED
Um cateter-guia 6-F Enviado XB (Cerenovus, um cateter-guia Johnson & companhia Johnson) é utilizado, e a oclusão é cruzada com um fio-guia Confianza (fio de oclusão total crónica coronária) e um microcateter Echelon 10 (Medtronic). O microcatéter é avançado para o ALA distal. Um angiograma confirma uma posição intraluminal. Um fio-guia BMW de comprimento de troca é avançado através do microcateter, que é depois removido. Um stent balão-expansível é utilizado para realizar a angioplastia e o stent de origem LVA (Figura 3), o que é bem sucedido. A angiografia demonstrou dissecção proximal não limitadora do fluxo do ALAV e confirmou a oclusão basilar.
Qual é a sua técnica de escolha para a trombectomia neste ponto?
Dr. Satti: Se eu não conseguisse atravessar o ALAV usando uma abordagem Dotter, tentaria a angioplastia primária usando um balão coronário de 2 a 2,5 mm. Se ambos os Dotter/angioplastia falhassem, eu tentaria uma endoprótese de origem LVA com um stent coronário montado em balão (normalmente 3,5-4,0 X 8-10 mm).
Assumindo que estabelecemos uma plataforma estável na artéria vertebral cervical média a distal (por exemplo, tanto o cateter intermédio como a bainha do Shuttle para além da origem LVA), eu tentaria uma trombectomia usando um stent retriever em conjunto com a aspiração da lesão. Especificamente, eu cruzaria a oclusão basilar na artéria comunicante posterior direita usando um micro fio e um dos microcateteres anteriormente mencionados. Depois de confirmar uma posição intravascular, avançaria o cateter intermediado para a artéria basilar proximal cerca de 1 cm proximal ao trombo. Após avançar um stent retriever para a junção P1/2 direita (4 X 30 mm), ligaria a aspiração através de uma bomba para o cateter intermédio e depois entregaria o stent retriever. Ao retirar o microcateter (deixando o stent retriever), o cateter intermédio avançaria para a face do coágulo – ainda sob aspiração contínua – até que o coágulo fosse “rolhado”. Considero o coágulo rolhado quando a aspiração através do cateter intermédio pára de fluir ou quando o cateter intermédio foi avançado sobre os 5 a 10 mm proximais do stent retriever.
I permito que o sistema de trombectomia permaneça no lugar durante 3 a 6 minutos e frequentemente efectuo uma injecção manual de controlo suave para aceder à restauração do fluxo anterógrado. O stent retriever é suavemente removido com o cateter intermédio como unidade, com aspiração contínua por bomba e aspiração manual do cateter guia com uma seringa de 60 ml pelo primeiro assistente. Se necessário, esta técnica pode ser repetida até se conseguir uma trombólise em infarto cerebral (TICI) 2c ou 3 reperfusão.
Deixaria um micro fio longo de 0,014 polegadas através da estenose vertebral esquerda enquanto o cateter intermédio e o cateter-guia eram retirados para a artéria subclávia. Após a angiografia de controlo, eu teria acesso à estenose de origem LVA para decidir se deveria ser stent ou deixar a estenose ostial em paz.
Factores que suportam stent incluem estenose limitadora de fluxo (com más colaterais, sem artérias comunicantes posteriores, ou com um influxo de RVA fraco) e trombo móvel ou alta probabilidade de embolia recorrente de origem LVA. Os factores que não suportam a endoprótese incluem grande volume de enfarte, como mostrado na RM do cérebro, se o paciente estiver a receber TPA, e se o paciente não tiver tomado medicamentos antiplaquetários (não em aspirina/clopidogrel na linha de base). Antes da endoprótese, é sempre tentada uma angioplastia primária para ver se o influxo adequado e estável pode ser estabelecido.
Dr. Rai: Uma vez estabelecido o influxo para o ALA através da colocação do stent na origem, o passo seguinte é avançar um sistema de introdução que pode ser utilizado para extrair o coágulo da artéria basilar. Utilizaríamos o acesso de grande diâmetro estabelecido na artéria subclávia esquerda para colocar um cateter intermediário com um diâmetro interno > 0,060 polegadas (5MAX ou Ace 68 ) para permitir a colocação do microcatéter de trombectomia. Colocaríamos o cateter intermédio através do stent LVA e posicioná-lo-íamos no segmento intradural, que seria utilizado para fornecer um microcateter de trombectomia. Evitaríamos a aspiração pura porque queremos manter o acesso no LVA distal e não temos de recrutar o stent LVA repetidamente se a aspiração e remoção forem realizadas. O microcateter de 0,027 polegadas seria entregue através do cateter intermédio sobre um micro fio de 0,014 polegadas com uma ponta em forma de J. O microcateter seria então avançado para um segmento distal P1 ou proximal P2 antes de utilizar um dispositivo de trombectomia, tal como o Trevo Provue de 6- X 25-mm ou o Solitaire de 6- X 30-mm. Após a implantação do dispositivo e confirmação angiográfica da recanalização, o dispositivo seria retirado sob aspiração por bomba do cateter intermédio.
Dr. Frei: Quando um stent é colocado em lesões tandem, preferimos a trombectomia por aspiração à trombectomia por recuperação de stent. Um stent retriever a ser puxado através da artéria vertebral de origem do stent pode ser problemático. Se um stent retriever for o dispositivo de trombectomia de escolha, então seria preferível um com aspiração local (a chamada técnica de Solumbra).
Figure 4
CASE CONTINUED
Após o stent ser implantado, o sistema de balão avança suavemente para o LVA cervical para suporte, e o cateter-guia do Enviado avança sobre o sistema para o segmento distal V2 do LVA. Um dispositivo Solitaire de 6- X 30-mm é utilizado para trombectomia mecânica, que é bem sucedida após uma passagem, com reperfusão TICI 3 (Figura 4). A angiografia final demonstra reperfusão TICI 3 e uma dissecção não limitadora de fluxo do LVA proximal.
Como se administra o antiplaquetário e a anticoagulação durante e após o procedimento?
Dr. Satti: Após o acesso da virilha, são administradas 2.000 unidades de heparina IV. Antes da colocação do stent, são administrados 325 mg de aspirina via tubo nasogástrico ou 300 mg de aspirina transrectal se o paciente não estiver a tomar medicamentos antiplaquetários na linha de base. Após a colocação do stent, uma meia dose de eptifibatide é administrada por via intra-arterial através da bainha guia. Após o procedimento, mantemos um controlo rigoroso da tensão arterial com um objectivo de tensão sistólica de 120 a 140 mm Hg e realizamos uma TAC imediata da cabeça para avaliar o volume/evolução de enfarte e conversão hemorrágica. Se a TC da cabeça parecer “boa”, damos imediatamente uma dose de carga de clopidogrel 300 a 450 mg. No dia seguinte, realizamos uma TAC de repetição da cabeça, consideramos o teste de inibição de plaquetas, e depois continuamos com aspirina e clopidogrel.
Dr. Frei: Num cenário de oclusão tandem, ao tratar uma lesão da artéria cervical, administramos 600 mg de aspirina rectal se o paciente não estiver em terapia antiplaquetária em casa. Clopidogrel não seria terapêutico até algumas horas após a administração via sonda nasogástrica, pelo que não utilizamos a terapia antiplaquetária dupla. Também daríamos 2.000 unidades de heparina intravenosa no início do procedimento. O risco de hemorragia sintomática aumenta provavelmente com mais terapia antiplaquetária; por conseguinte, preferimos não administrar clopidogrel no contexto de acidente vascular cerebral agudo.
Figure 5
Se houvesse agregação de plaquetas no stent e estenose residual, avançaríamos um fio de protecção distal para além da estenose e angioplastia do stent até ao diâmetro normal. Se houver agregação de plaquetas no stent após a angioplastia, consideraríamos a administração intra-arterial de abciximab ou uma dose de carga de eptifibibatide, mas não colocaríamos um paciente sobre uma gota de glicoproteína IIb/IIIa IV. Creio que isto aumenta significativamente o risco de hemorragia sintomática.
Com a angioplastia apenas da lesão cervical, pode haver um risco menor de agregação plaquetária do que se fosse colocado um stent. Isto atenuaria o risco potencial de hemorragia sintomática se for necessária medicação adicional de inibição da agregação plaquetária.
p>Figure 6 Dr. Rai: Colocaríamos um tubo nasogástrico após o CTA confirmar a oclusão da artéria basilar e estenose LVO e administrar uma dose de carga de 600 mg de clopidogrel e 650 mg de aspirina. Continuaríamos com uma dose de manutenção de 75 mg de clopidogrel e 81 mg de aspirina depois disso.
CASE SUMMARY
Imediatamente após confirmar a oclusão LVA, o paciente é carregado com 325 mg de aspirina e 600 mg de clopidogrel através de uma sonda nasogástrica. Durante o procedimento, são administradas 3.000 unidades de heparina. O paciente continua com clopidogrel 75 mg e aspirina 325 mg durante pelo menos 6 meses. O TAC é realizado 36 horas após o tratamento (Figura 5). O CTA de três meses de seguimento demonstra uma pontuação NIHSS de 0 (Figura 6).
1. Jovin T, Nogueira R. DAWN. Avaliação DWI ou CTP com desajuste clínico na triagem de acordar e apresentar tardiamente acidentes vasculares cerebrais submetidos a neurointervenção. Apresentado no ESOC 2017; 16 de Maio de 2017; Praga, República Checa.
p>Guilherme Dabus, MD, FAHA
Miami Cardiac and Vascular Institute
Miami, Florida
[email protected]
Disclosures: Consultor de Penumbra, Medtronic, e MicroVention. p>Donald Frei, MD
Presidente, SNIS
Director, Neurocirurgia Intervencionista
Radiology Imaging Associates/RIA Neurovascular and Swedish Medical Center
Denver, Colorado
[email protected]
Disclosures: Gabinete de Consultores e oradores para MicroVention, Stryker, Cerenovus, Penumbra, e Siemens; proprietário de acções em Penumbra. p>Ansaar T. Rai, MD, MBA
Professor de Radiologia, Neurocirurgia, e Neurologia
Universidade da Virgínia Ocidental
Morgantown, West Virginia
[email protected]
Disclosures: Consultor da Stryker Neurovascular.p>Sudhakar R. Satti, MD
Director Associado, Cirurgia Neurointervencionista
Sistema de Saúde Cristiana
Newark, Delaware
[email protected]
Disclosures: Consultor de Penumbra Neurovascular e Stryker Neurovascular; Investigador Principal para os registos STRATIS e Trevo.