Mensagem Urge: As lágrimas de tríceps são uma lesão aguda incomum que pode ocorrer a partir de múltiplos mecanismos, incluindo o trauma directo. A avaliação destas lesões requer a obtenção de um historial médico e de um exame e um conhecimento dos resultados de diagnóstico por imagem característicos. O diagnóstico precoce e a identificação em pacientes que se apresentam a um centro de cuidados urgentes é fundamental para assegurar que o tratamento adequado é iniciado atempadamente.
p>Introduction
Triceps tendon (TT) tear is the least common of all tendon injuries and comprises <1% of all upper extreity injuries.1 As lesões parciais do TT afectam tipicamente o tendão distal.2 O mecanismo de lesão comummente aceite para as lesões do tríceps é uma contracção activa de sobrecarga de um músculo tríceps prolongado.1 As lesões também podem ocorrer devido a lacerações, injecção de esteróides adrenérgicos, porção de voleibol, martelamento e levantamento de peso.1,3 Um mecanismo incomum de rasgamento do tríceps é uma lesão de impacto directo no cotovelo posterior; assim, este tipo de lesão pode ser menos comumente considerado como um diagnóstico nestes casos.4 Descobertas simples de filmes, tais como o chamado “sinal de floco”, podem ser úteis no diagnóstico destas lesões.2 Como os resultados clínicos podem variar em relação ao tempo desde a lesão até à reparação, o diagnóstico precoce e o tratamento são importantes para restaurar a função total.5
Case Report
Um homem de 59 anos de idade, sem historial de lesões no cotovelo, estava a trabalhar como soldador para os parques locais e departamento de recreação. Na data da lesão, tropeçou em cabos no trabalho e caiu, atingindo o aspecto posterior do seu cotovelo dominante contra a aresta dura de um tampo de mesa metálico. Ele teve um desconforto imediato do cotovelo posterior, mas foi capaz de mover o cotovelo com dor.
O exame clínico inicial na data da lesão revelou inchaço e ternura do aspecto posterior do cotovelo. O alcance do movimento foi limitado a 10° de extensão diminuída e 90° de flexão, comparado com 0° na extensão total e sem hiperextensão do cotovelo não lesionado. A cabeça radial e a inserção do bíceps não eram de contenção. O resto do exame do braço e ombro eram irrepreensíveis. Realizaram-se filmes planos de quatro vistas (anterior-posterior, lateral, oblíquo, e cabeça radial) do cotovelo e filmes planos de duas vistas (AP, lateral) do úmero. O relatório radiológico da radiografia do cotovelo (Figura 1) na data da lesão foi negativo para fractura ou luxação, mas notou-se uma ligeira artrite degenerativa. Outros achados adicionais incluíram um ligeiro inchaço dos tecidos moles, um esporão hipertrófico ao longo do aspecto posterior do cotovelo, e duas pequenas densidades ósseas corticais posteriores ao úmero distal. Não houve evidência de avulsão óssea aguda na inserção de TT.
A apresentação inicial da lesão foi considerada mais consistente com uma contusão posterior do cotovelo. O tratamento inicial foi conservador, consistindo em exercícios de amplitude de movimento em casa, gelo, elevação, um medicamento anti-inflamatório não esteróide de venda livre, e uma funda para conforto. Foi colocado um encaminhamento fisioterapêutico no seguimento 4 semanas após a lesão.
Due a dor persistente, foi encomendada uma imagem de ressonância magnética (MRI) na sétima visita de seguimento. Um estudo de ressonância magnética com quase 3 meses após a lesão demonstrou uma laceração parcial de alto grau envolvendo aproximadamente 30% a 40% da TT distal acompanhada de ligeira atrofia da musculatura do tríceps. Com base nesta descoberta, o paciente foi encaminhado para um cirurgião ortopédico para uma avaliação mais aprofundada. O TT foi reparado cirurgicamente 3,5 meses após a lesão original. Durante a cirurgia, notou-se que 50% do músculo tríceps superficial foi retraído a vários centímetros da sua inserção distal. O TT foi suturado a uma âncora colocada sobre o córtex posterior da ulna posterior, e o procedimento foi realizado sem complicações.
Quatro semanas após a data original da lesão, ele foi libertado de volta ao trabalho sem restrições.
Discussão
Este caso demonstra um mecanismo único de lesão do TT desde um impacto traumático directo ao cotovelo posterior em vez de uma contracção excessiva de um músculo tríceps flexionado. Este mecanismo não tem sido relatado frequentemente na literatura.1,4,6 É importante manter a suspeita clínica se uma provável contusão ou lesão por esforço não responder dentro do período normal de cura esperado. Os estudos de imagem elaborativos incluirão radiografias de base e ultra-sonografia ou ressonância magnética músculo-esquelética. Os sinais de filme simples de uma laceração distal de TT incluem um inchaço ou hematoma excessivo dos tecidos moles, osso avulsionado do processo olecrânio, um bloco de gordura posterior (ou seja, sinal de “vela”), ou um defeito preenchido com fluido onde o TT se retraiu.2 O achado de um fragmento de osso avulsionado na radiografia é geralmente descrito como um sinal de “floco” ou “mancha”; isto pode aparecer como uma densidade radiopaca triangular posterior ao cotovelo em vista lateral medindo 0,4-1,9 cm de comprimento e tipicamente retraído pelo menos 2,4 cm proximal do olecrânio.2,7
A reparação cirúrgica de lacerações incompletas ou parciais do tendão é controversa, uma vez que o tratamento não cirúrgico é frequentemente eficaz no tratamento de lacerações parciais.3,5,6 O tratamento não cirúrgico pode variar entre não intervenção ou restrições de 4-6 semanas numa tala de extensão.1,5 O tratamento não cirúrgico pode ser ineficaz em indivíduos que rotineiramente estendem o peso acima da cabeça, tais como alguns trabalhadores, crianças e alguns atletas.5 Lesões crónicas de TT podem exigir a reconstrução do auto-enxerto usando o tendão do palmaris longus ou outros procedimentos reconstrutivos.8 A possibilidade de resultados menos favoráveis aumenta com o diagnóstico tardio e sublinha a importância de um algoritmo de tratamento apropriado.
Neste caso, as exigências do trabalho do paciente resultaram em dores contínuas e numa incapacidade de responder a uma gestão conservadora. A determinação de quais os pacientes que podem necessitar de intervenção cirúrgica sugere que a gestão colaborativa entre o médico do trabalho ou do tratamento, o cirurgião ortopédico, e o fisioterapeuta deve começar cedo em tais lesões.
Key Points
- Traumatismo directo do tendão tricipitalar é um mecanismo incomum para as lágrimas do tríceps e é relatado com pouca frequência na literatura actual.
- A intervenção cirúrgica pode ser necessária para lágrimas parciais do tríceps em pacientes que têm dores persistentes ou que não respondem à gestão conservadora.
- O diagnóstico precoce e a identificação das lágrimas do tríceps são críticos para assegurar que o tratamento adequado é iniciado de forma atempada, a fim de minimizar a incapacidade prolongada.
Citação: Swan J, Bovard R, McKinney Z. Um mecanismo incomum de lágrima de tríceps com espessuras parciais relacionadas com o trabalho. J Medicina de Cuidados Urgentes. Março 2017. Disponível em: https://www.jucm.com/uncommon-mechanism-work-related-partial-thickness-triceps-tear/.
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