Tabla 1. Beneficios y riesgos del uso de corticoides en AECOPD
Caso
Una mujer caucásica de 66 años con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada (FEV1 55% predicho), obesidad, hipertensión y diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina, acude a urgencias con cuatro días de aumento de la tos con esputo amarillo y dificultad respiratoria progresiva. En la exploración física destaca una saturación de oxígeno del 87% en aire ambiente, junto con sibilancias espiratorias difusas con uso de los músculos accesorios; la radiografía de tórax no presenta cambios respecto a la anterior. La paciente recibe oxígeno, broncodilatadores nebulizados y una dosis de metilprednisolona intravenosa. Sus síntomas no mejoran significativamente, y es admitida para un tratamiento adicional. ¿Qué régimen de corticosteroides es el más apropiado para tratar su exacerbación aguda de EPOC?
Resumen
La EPOC es la cuarta causa de muerte en los Estados Unidos y sigue aumentando su prevalencia.1 Las exacerbaciones agudas de la EPOC (AECOPD) contribuyen significativamente a esta alta tasa de mortalidad, que se acerca al 40% al año en aquellos pacientes que requieren soporte mecánico.1 Una exacerbación de la EPOC se ha definido como un cambio agudo en la disnea, la tos y/o el esputo del paciente más allá de la variabilidad diaria que justifica un cambio de tratamiento.2 Las exacerbaciones son frecuentes en los pacientes con EPOC y a menudo requieren ingreso hospitalario. De hecho, la EPOC es uno de los 10 motivos más comunes de hospitalización, con miles de millones de dólares en costes sanitarios asociados.3
Los objetivos del tratamiento hospitalario de la EPOC son proporcionar un alivio de los síntomas agudos y minimizar el potencial de exacerbaciones posteriores. Estos objetivos se logran mediante un enfoque multifacético, que incluye el uso de broncodilatadores, antibióticos, oxígeno suplementario, ventilación con presión positiva no invasiva en determinadas circunstancias y corticosteroides sistémicos.
La administración de esteroides sistémicos en la AECOPD ha sido frecuente durante varias décadas, con estudios iniciales que mostraban efectos positivos en la función pulmonar, específicamente en el FEV1.4 Los estudios han demostrado el beneficio de los esteroides en la prolongación del tiempo hasta la siguiente exacerbación, la reducción de la tasa de fracaso del tratamiento y la reducción de la duración de la estancia (LOS).5 Desde entonces, los corticosteroides se han convertido en un componente esencial del estándar de atención en el tratamiento de la AECOPD.
A pesar del consenso de que los esteroides sistémicos deben utilizarse en las exacerbaciones de la EPOC, todavía existe una gran controversia en torno al régimen óptimo de esteroides.6 El uso de esteroides no está exento de riesgos, ya que los esteroides pueden dar lugar a resultados adversos en pacientes hospitalizados médicamente complejos (véase la Tabla 1, a continuación). Las directrices actuales proporcionan una orientación limitada en cuanto a la vía de administración óptima, el régimen de dosificación o la duración del tratamiento; la práctica clínica varía ampliamente.
Revisión de los datos
Vía de administración: intravenosa (IV) frente a oral. El uso de esteroides en la AECOPD comenzó con formulaciones intravenosas como la metilprednisolona, y éste se convirtió en el método típico de tratamiento de los pacientes hospitalizados. Esta práctica se validó en un ensayo multicéntrico del Departamento de Asuntos de los Veteranos, que demostró un menor riesgo de fracaso del tratamiento (definido como mortalidad por todas las causas, necesidad de intubación, reingreso por EPOC o intensificación del tratamiento farmacológico) en los pacientes asignados al azar para recibir un régimen de esteroides IV a oral en comparación con los asignados al azar para recibir placebo.5 Los pacientes que recibieron esteroides también tuvieron una menor estancia y mejoras en el FEV1 después del primer día de tratamiento. Ensayos controlados aleatorios posteriores en pacientes con AECOPD demostraron el beneficio de los regímenes orales en comparación con el placebo con respecto al FEV1, la LOS y el riesgo de fracaso del tratamiento.6,7,8
Las similitudes en la biodisponibilidad de los esteroides orales e intravenosos se conocen desde hace tiempo.9 Las comparaciones de la eficacia se completaron inicialmente en el tratamiento de las exacerbaciones agudas del asma, con una evidencia creciente, incluido un metaanálisis, que demostró que no había diferencias en la mejora de la función pulmonar y en la prevención de la recaída de las exacerbaciones para los esteroides orales en comparación con los intravenosos.10 Sin embargo, sólo recientemente se han comparado los esteroides orales e intravenosos en el tratamiento de la AECOPD. De Jong et al. asignaron aleatoriamente a más de 200 pacientes hospitalizados por AECOPD a 60 mg de prednisolona oral o intravenosa durante cinco días, seguidos de una semana de reducción de la dosis oral11. No hubo diferencias significativas en el fracaso del tratamiento entre los grupos IV y oral (62% frente al 56%, respectivamente, a los 90 días; límite inferior unilateral del intervalo de confianza del 95% , -5,8%).
Tabla 1. Beneficios y riesgos del uso de esteroides en la AECOPD
Un gran estudio observacional de Lindenauer et al, que incluyó a casi 80.000 pacientes con AECOPD ingresados en más de 400 hospitales, añadió más apoyo a la idea de que los esteroides orales e intravenosos eran comparables en eficacia12. En este estudio, el análisis multivariante no encontró diferencias en el fracaso del tratamiento entre los grupos orales e intravenosos (odds ratio 0,93; IC del 95%, 0,84-1,02). Sin embargo, los autores también descubrieron que la práctica clínica actual sigue favoreciendo de forma abrumadora los esteroides intravenosos, ya que al 92% de los pacientes del estudio se les administraron inicialmente esteroides por vía intravenosa.12
En base a las pruebas de de Jong y Lindenauer, parece que no hay ningún beneficio significativo en el uso de esteroides por vía intravenosa frente a los orales. Además, hay pruebas de que la administración oral se asocia con efectos beneficiosos sobre el coste y la estancia en el hospital.12 Los esteroides orales, por lo tanto, son la vía de administración preferida para tratar a un paciente hospitalizado con AECOPD, a menos que el paciente no pueda tolerar la medicación oral. Las directrices actuales apoyan la práctica de administrar esteroides orales como tratamiento de primera línea para la AECOPD (véase la Tabla 2, más arriba).
Dosis alta frente a dosis baja. Otra cuestión clínica importante se refiere a la dosificación de los esteroides. Los ensayos aleatorios que examinan el uso de corticosteroides en la AECOPD varían ampliamente en las dosis estudiadas. Además, la mayoría de estos ensayos han comparado los corticoides con un placebo, en lugar de comparar diferentes regímenes de dosificación. Los agentes estudiados han incluido la prednisona, la prednisolona, la metilprednisolona y la hidrocortisona, o sus combinaciones. Para comparar los regímenes de estos distintos fármacos, las dosis de esteroides suelen convertirse en equivalentes de prednisona (véase la tabla 3, más abajo). Aunque no hay directrices que definan «dosis alta» y «dosis baja», algunos estudios han designado dosis de >80 mg de equivalentes de prednisona diarios como dosis alta y equivalentes de prednisona de ≤80 mg diarios como dosis baja.13,14
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Tabla 2. Comparación de las recomendaciones de las sociedades profesionales
Las dosis iniciales de corticosteroides sistémicos en el tratamiento de la AECOPD en los estudios clínicos van desde equivalentes de prednisona de 30 mg diarios hasta 625 mg en el primer día de tratamiento.5,8 No se han realizado estudios aleatorios de regímenes de esteroides de dosis altas frente a bajas. Una revisión retrospectiva de 145 ingresos por AECOPD evaluó los resultados entre los pacientes que recibieron dosis más altas (dosis media diaria >80 mg de prednisona equivalente) y más bajas (dosis media diaria de ≤80 mg de prednisona).14 Los autores descubrieron que los pacientes que recibieron dosis más altas de corticoides tuvieron una estancia significativamente más larga en comparación con los que recibieron dosis más bajas, especialmente entre el subconjunto de pacientes que fueron ingresados en planta en lugar de en la UCI, aunque este análisis no se ajustó por la gravedad de la enfermedad. En este estudio, el hallazgo más llamativo observado por los autores fue la amplia variabilidad en las dosis de esteroides prescritas para el tratamiento hospitalario de la AECOPD.
Más recientemente, el estudio de Lindenauer et al examinó los resultados entre los pacientes tratados con dosis altas de esteroides intravenosos (equivalentes a 120 mg-800 mg de prednisona en el primer o segundo día de tratamiento) en comparación con dosis bajas de esteroides orales (equivalentes a 20 mg-80 mg de prednisona al día).12 Los autores no encontraron diferencias entre los dos grupos en cuanto a la tasa de fracaso del tratamiento, definida por el inicio de la ventilación mecánica después del segundo día de hospitalización, la mortalidad intrahospitalaria o el reingreso por EPOC en los 30 días siguientes al alta. Tras un ajuste multivariante, que incluía la propensión al tratamiento oral, se observó que el grupo de tratamiento oral a dosis bajas tenía un menor riesgo de fracaso terapéutico, una menor estancia hospitalaria y un menor coste total del hospital.
A pesar de la heterogeneidad de los datos publicados y de la falta de ensayos aleatorizados, las pruebas existentes sugieren que la prednisona a dosis bajas (o equivalente) tiene una eficacia similar a la de las dosis más altas y, en general, se asocia a estancias hospitalarias más cortas. Reconociendo estos beneficios, las directrices favorecen el inicio del tratamiento con dosis bajas de corticoides en los pacientes ingresados con AECOPD. Las publicaciones más recientes de la American Thoracic Society/European Respiratory Society Task Force (ATS/ERS), la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), el National Clinical Guidelines Centre del Reino Unido y la Canadian Thoracic Society recomiendan una dosis equivalente de prednisona en los pacientes ingresados con AECOPD que puedan tolerar la ingesta oral (véase la tabla 2)1,2,15,16
Duración. Al igual que con la dosificación de los corticosteroides sistémicos en la AECOPD, la duración óptima del tratamiento no está bien establecida. Los paneles de consenso nacionales e internacionales varían en sus recomendaciones, como se indica en la Tabla 2. Esto puede estar relacionado con la variabilidad en la duración del tratamiento encontrada en la literatura.
Se han estudiado duraciones de tratamiento que van de un día a ocho semanas en pacientes hospitalizados con AECOPD. El emblemático ensayo controlado aleatorio de Niewoehner y sus colegas comparó cursos de dos y ocho semanas de corticosteroides sistémicos y no encontró diferencias en las tasas de fracaso del tratamiento, que incluían la muerte, la necesidad de ventilación mecánica, el reingreso por EPOC y la intensificación del tratamiento farmacológico.5 Basándose en estos resultados, muchos expertos han llegado a la conclusión de que no hay ningún beneficio en los cursos de esteroides que duren más de dos semanas.
Aunque se han demostrado mejoras en los resultados con regímenes de corticosteroides tan cortos como tres días en comparación con el placebo, la mayoría de los ensayos controlados aleatorios han incluido cursos de siete a 14 días.4 Dados los riesgos de acontecimientos adversos (por ejemplo, hiperglucemia) que se asocian a la administración sistémica de corticoides, debe considerarse la duración efectiva más corta.
Tabla 3. Comparación de los esteroides comúnmente utilizados
Tanto en la práctica clínica como en los estudios clínicos, los regímenes de esteroides suelen incluir una disminución progresiva. Un estudio realizado por Vondracek y Hemstreet descubrió que el 79% de las altas hospitalarias por AECOPD incluían un régimen de corticosteroides disminuido.14 Desde un punto de vista fisiológico, las duraciones del tratamiento con corticosteroides de aproximadamente tres semanas o menos, independientemente de la dosis, no deberían provocar una supresión suprarrenal.17 Tampoco hay pruebas que sugieran que la interrupción brusca de los corticoides conduzca a un empeoramiento clínico de la enfermedad, y las disminuciones complicadas de los corticoides son una fuente potencial de errores de medicación tras el alta hospitalaria.18 Además, las guías clínicas no abordan la disminución gradual de los corticoides. Por lo tanto, no hay pruebas que aboguen a favor o en contra del uso de regímenes de esteroides disminuidos en la AECOPD.
Volver al caso
Además de las modalidades de tratamiento estándar para la AECOPD, a nuestra paciente se le administró prednisona oral 40 mg diarios. Experimentó una hiperglucemia inducida por los esteroides, que se corrigió con el ajuste de su régimen de insulina. Los síntomas pulmonares de la paciente mejoraron en 72 horas, y fue dada de alta en el cuarto día de hospitalización para completar un tratamiento de esteroides de siete días. En el momento del alta hospitalaria, se le administraron las vacunas antigripal y antineumocócica, y se le indicó que reanudara su dosis habitual de insulina una vez finalizado el tratamiento con prednisona.
Resumen
En el tratamiento de la AECOPD, sigue habiendo una falta de consenso a la hora de definir la pauta ideal de esteroides. En base a la literatura actual, se recomienda el uso de corticosteroides orales a dosis bajas, como la prednisona 40 mg diarios, durante un ciclo de siete a 14 días. TH
El Dr. Cunningham es profesor asistente de medicina interna y hospitalista académico en la sección de medicina hospitalaria de la Facultad de Medicina de la Universidad de Vanderbilt en Nashville, Tennessee. El Dr. LaBrin es profesor adjunto de medicina interna y pediatría y hospitalista académico en la Facultad de Medicina de la Universidad de Vanderbilt.
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