Rondas de la cabecera: ¿Hasta qué punto son útiles los signos de Kernig y Brudzinski para predecir la meningitis?

Por el Dr. Chio Yokose

Revisión por pares

Incluso en esta era de la medicina moderna, la meningitis bacteriana sigue siendo un diagnóstico muy temido tanto en entornos ricos como pobres de todo el mundo. La meningitis bacteriana se encuentra entre las diez causas infecciosas más comunes de muerte y mata aproximadamente a 135.000 personas en todo el mundo cada año.

Es una emergencia médica, neurológica y a veces neuroquirúrgica que afecta a entre 4 y 6 de cada 100.000 adultos anualmente. Muchos profesionales sanitarios pueden tener en cuenta el diagnóstico a la hora de evaluar a un paciente, pero a pesar de ello puede ser difícil de reconocer y actuar. Cualquier retraso puede suponer la diferencia entre la vida y la muerte. Según un estudio retrospectivo, la mediana de retraso entre el momento de la llegada al servicio de urgencias y la administración de antibióticos fue supuestamente de 4 horas.

La punción lumbar es la prueba diagnóstica de elección para la meningitis. Sin embargo, se sabe que las punciones lumbares son pruebas algo invasivas y desagradables que tienen su propio conjunto de complicaciones. ¿Cómo podemos identificar a los pacientes que realmente la necesitan? Para ello, recurrimos a la eterna historia clínica y a la exploración física. Sin embargo, la historia clínica por sí sola no es suficiente para llegar al diagnóstico de meningitis. Según una revisión sistemática de Attia et al, los síntomas de cefalea no pulsátil, cefalea generalizada y náuseas o vómitos sólo ofrecen una especificidad del 15%, 50% y 60% para la meningitis, respectivamente . En cuanto a la exploración física, la tríada clásica asociada a la meningitis es la fiebre, la rigidez de cuello y el cambio de estado mental. Según la revisión sistemática de Attia et al, aunque pocos pacientes presentaban los tres síntomas, el 95% mostraba dos o más y el 99-100% tenía al menos uno de estos hallazgos . Van den Beek et al informaron de resultados similares en su estudio de 1108 casos de meningitis identificados en la base de datos del Laboratorio de Referencia Holandés para la Meningitis Bacteriana. Descubrieron que, mientras que sólo el 44% de los pacientes mostraba las tres características de la tríada, el 95% de los pacientes presentaba al menos dos de los cuatro signos (tríada clásica más cefalea) y sólo el 1% de los casos no presentaba ninguno de los cuatro hallazgos.

El hallazgo singular más común asociado a la meningitis es incierto, ya que hay datos variados de diferentes estudios observacionales. Según un estudio de un solo centro y de varias décadas, la fiebre parecía ser el más común, ya que el 95% de los pacientes se presentaron con fiebre y otro 4% desarrolló fiebre dentro de las primeras 24 horas de hospitalización . Por el contrario, el estudio holandés de Van den Beek encontró que el dolor de cabeza era el hallazgo más común, ocurriendo en el 87% de los pacientes . Ambos estudios encontraron que la rigidez del cuello era el segundo hallazgo más común observado en el 88% y el 83% de los pacientes, respectivamente.

Ningún examen físico para la meningitis está completo sin mencionar los signos de Kernig y Brudzinski. Aunque la rigidez nucal, uno de los rasgos distintivos de la meningitis bacteriana, se reconoció ya en el siglo V a.C., estos importantes signos epónimos -que siguen estando tan estrechamente relacionados con la enfermedad hasta el día de hoy- no se describieron hasta finales del siglo XIX.

Vladimir Mikhailovich Kernig (1840-1917) fue un neurólogo clínico de ascendencia ruso-alemana báltica que nació en Lapaia, Letonia, pero recibió la mayor parte de su formación profesional en Rusia . En 1882, Kernig describió el signo que ahora lleva su nombre, a un grupo de sus colegas en San Petersburgo:

«He observado durante varios años en casos de meningitis un síntoma que aparentemente es raramente reconocido aunque es, en mi opinión, de un valor práctico significativo. Me refiero a la contractura por flexión de las piernas u ocasionalmente también de los brazos, que se hace evidente sólo después de que el paciente se sienta… Si uno intenta extender las rodillas del paciente, lo logrará sólo hasta un ángulo de aproximadamente 135 grados. En los casos en los que este fenómeno es pronunciado, el ángulo puede incluso permanecer en 90 grados.»

Hoy en día, esta maniobra se realiza con el paciente en posición supina con las caderas y las rodillas en flexión. A continuación se extiende lentamente la rodilla. Se dice que el signo de Kernig es positivo si esta maniobra provoca dolor a lo largo del músculo isquiotibial como resultado del estiramiento del nervio ciático inflamado.

Josef Brudzinski (1874-1917) fue un pediatra de origen polaco que también recibió la mayor parte de su formación en Rusia . De hecho, describió varios signos físicos diferentes de la meningitis (por ejemplo el signo de la mejilla y el signo sinfisiario, ambos descritos más adelante, y el reflejo contralateral de Brudzinski, que consiste en la flexión refleja de una extremidad inferior en respuesta a la flexión pasiva de la extremidad inferior contralateral ), sin embargo su signo más famoso que ahora se conoce como el «signo de Brudzinski» fue descrito de la siguiente manera en 1909:

«He observado un nuevo signo en casos de meningitis: la flexión pasiva del cuello hace que las extremidades inferiores se flexionen a la altura de las rodillas y de la pelvis…Con el niño en posición supina, el examinador flexiona el cuello del niño con la mano izquierda mientras apoya su mano derecha en el pecho del paciente para evitar que se levante…»

Se dice que un paciente tiene un signo de Brudzinski positivo si la flexión pasiva del cuello provoca la flexión automática de las caderas y las rodillas . Curiosamente, el signo de la mejilla, que se considera positivo si la aplicación de una presión en ambas mejillas por debajo del arco cigomático provoca una flexión espontánea del antebrazo y el brazo , y el signo sinfisario, que se considera positivo si la presión aplicada a la sínfisis del pubis provoca una flexión refleja de la cadera y la rodilla y la abducción de la pierna, se observaron con mayor frecuencia en niños con meningitis por Mycobacterium tuberculosis, que era mucho más frecuente en la época de Brudzinski .

La utilidad de utilizar los signos de Kernig y Brudzinski para identificar a los pacientes con probabilidad de padecer meningitis ha sido debatida durante mucho tiempo. Ambos signos son indicadores de inflamación meníngea, pero ninguno es patognomónico de meningitis . Curiosamente, el propio Brudzinski publicó un estudio en 1909 en el que informaba de que la sensibilidad de los signos de Brudzinski y Kernig era del 97% y del 42% respectivamente. Estas sensibilidades son más altas que las reportadas en estudios más recientes. Algunos atribuyen esta diferencia al hecho de que las dos causas más comunes de meningitis en la época de Brudzinski eran el Streptococcus pneumoniae y el M. tuberculosis, ambos conocidos por causar mayores grados de inflamación meníngea que otras etiologías infecciosas más prevalentes en la actualidad .

Un estudio de Durand et al realizado en el Hospital General de Massachusetts entre los años 1962-1988 demostró que, aunque S. pneumoniae era el patógeno más común identificado en los casos de meningitis adquirida en la comunidad en general (responsable del 24% observado en 493 episodios), no era una mayoría abrumadora . En este estudio, los bacilos gramnegativos distintos de Haemophilus influenzae fueron responsables del 17% de los casos, mientras que N. meningitides, otros estreptococos, Staphylococcus aureus y Listeria monocytogenes causaron el 7-8% cada uno. H. influenzae se identificó como organismo causante sólo en el 4% de los casos, y en el 15% no se identificó ningún patógeno. La frecuencia relativa de S. pneumoniae disminuyó significativamente en el periodo 1980-1988 en comparación con una década anterior, 1962-1970. En este estudio, no se identificó la meningitis tuberculosa en un solo caso comunitario o nosocomial. En la actualidad, la meningitis por S. pneumoniae conlleva un mal pronóstico, independientemente de otros factores, y presenta unas probabilidades de desenlace desfavorable seis veces superiores a las de N. meningitidis (intervalo de confianza del 95%, 2,61-13.91; P<0,001) .

Más recientemente, Thomas et al publicaron un estudio en 2002 en el que examinaban la precisión diagnóstica de los signos de Kernig y Brudzinski y la rigidez nucal, en pacientes adultos con sospecha de meningitis . Los adultos (edad > 16 años) que se presentaron en el Servicio de Urgencias del Hospital Yale-New Haven entre julio de 1995 y junio de 1999 con sospecha clínica de meningitis fueron elegibles para participar. El estudio descubrió que tanto los signos de Brudzinski como los de Kernig tenían una sensibilidad del 5% con una razón de probabilidad positiva (LR+) de 0,97. El estudio concluyó que estos hallazgos especiales de la exploración física no discriminaban con precisión entre los pacientes con meningitis (definidos como los que tienen 6 x 109/L de glóbulos blancos (WBC) por mililitro de LCR o más) y los que no. La precisión diagnóstica de estos signos no mejoró significativamente en pacientes con inflamación meníngea moderada (definida como 100 x 109/L de glóbulos blancos por mililitro de LCR o más).

Resultados similares fueron publicados por Waghdhare et al en un estudio ciego de 190 pacientes diagnosticados de meningitis en un hospital docente rural . El signo de Kernig tuvo una sensibilidad del 14,1%, una especificidad del 92,3%, un LR+ de 1,84 y un cociente de probabilidad negativo (LR-) de 0,93. El signo de Brudzinski tuvo una sensibilidad del 11,1%, una especificidad del 93,4%, un LR+ de 1,69 y un LR- de 0,95. Este estudio también examinó el signo de la sacudida de la cabeza, que se considera positivo si hay un empeoramiento de la cefalea de base cuando se pide a los pacientes que giren la cabeza horizontalmente a una frecuencia de 2-3 rotaciones por segundo. El signo de la sacudida de la cabeza tuvo una sensibilidad del 6,1%, una especificidad del 98,9%, un LR+ de 5,52 y un LR- de 0,95. En este estudio, el signo de Kernig sólo fue positivo en el 12% de los 190 pacientes. Por lo tanto, aunque todos estos signos tienen altas especificidades, los valores predictivos positivos siguen siendo bajos, lo que sugiere que son de poca utilidad clínica para identificar adecuadamente a los pacientes que justifican más trabajo de diagnóstico o tratamiento de la meningitis.

De hecho, la edad del paciente en cuestión puede afectar a las utilidades de estas pruebas de examen físico. Curiosamente, la mayoría de los pacientes examinados en los artículos originales de Kernig y Brudzinski eran niños. Irónicamente, se ha aceptado de forma generalizada que ni los signos de Kernig ni los de Brudzinski son fiables para diagnosticar la meningitis en bebés menores de seis meses. Un estudio retrospectivo realizado por Levy et al demostró que, a medida que aumentaba la edad de los pacientes (de 2 a 24 meses a 5 a 12 años), también aumentaba la sensibilidad de los signos de Kernig y Brudzinski . Una tendencia similar se observa en el otro extremo del espectro de edad, ya que Puxty et al informaron de que el signo de Kernig fue positivo en el 12% y el signo de Brudzinski en el 8% de los pacientes de edad avanzada ingresados en salas de medicina general sin meningitis bacteriana, lo que se hipotetiza que está relacionado con la creciente incidencia de patología de la columna cervical en este grupo de edad, que puede complicar la interpretación de estas maniobras .

Así pues, aunque seguimos comprobando y documentando regularmente los signos de Kernig y Brudzinski en nuestras exploraciones físicas con regularidad, los datos actuales sugieren que puede ser más bien un hallazgo histórico y no uno que sea especialmente útil para delimitar un caso de meningitis bacteriana basándose únicamente en la presencia o ausencia de estos signos.

El Dr. Chio Yokose es un residente de tercer año en el Centro Médico Langone de la NYU

Revisado por Michael Janijigian, MD, medicina interna, Centro Médico Langone de la NYU

Imagen cortesía de Wikimedia Commons

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