Síndrome de pinzamiento anterior del tobillo

Editorial original – Jelte De Proft

Contribuidores principales – Shaimaa Eldib, Alex Curran, Jelte De Proft, Evan Thomas y Kim Jackson

Definición/Descripción:

El síndrome de pinzamiento anterior del tobillo es un estrangulamiento que puede ser causado por tejidos blandos, como la cápsula articular o el tejido cicatricial, y por tejidos duros que se refieren al tejido óseo. Su localización es la cara anterior del tobillo en la articulación talocrural. Debido a los microtraumatismos repetidos en el tobillo, el cuerpo responde con la formación de tejido óseo adicional llamado «osteofitos». Hay 3 tipos de osteofitos:

Espolón de tracción.
Espolón inflamatorio.
Osteofito o condro-osteofito.

El que se produce aquí es un condro-osteofito.Es un mecanismo de defensa del cuerpo que evita una lesión mayor, pero reduce la movilidad y puede provocar dolor debido a un pinzamiento. Puede haber una inflamación de la cápsula y del tejido conectivo. Las contribuciones relativas de las anomalías óseas y de los tejidos blandos son variables, pero sea cual sea el componente dominante existe pinzamiento físico y limitación dolorosa del movimiento del tobillo.

Anatomía clínicamente relevante:

La cápsula articular es ventral y dorsal mínimamente presente, está reforzada con ligamentos la parte lateral. En la los tendones de los músculos de la parte inferior de la pierna, en la parte posterior está el tendón del flexor medial . Estos músculos evitan que las partes de la cápsula articular queden atrapadas entre los huesos.
Pie libre: En dorsiflexión el extremo distal del astrágalo se desplaza lateralmente y la cara plantar del astrágalo rota hacia lateral. En flexión plantar el extremo distal del astrágalo se mueve medialmente, el lado plantar del astrágalo rota hacia medial.
Pie estabilizado en el suelo: la flexión dorsal provoca de la tibia con el extremo distal de la tibia se mueve a medial. La flexión plantar provoca una exorotación de la tibia con el extremo distal de la tibia se desplaza hacia lateral La estabilidaden la articulación talocrural es la más débil en posición neutra, esto se debe a que en esta posición los ligamentos que rodean el tobillo están menos tensos que en la flexión dorsal o en la flexión plantar y hay menos contacto entre las facetas articulares. La flexión plantar tiene más estabilidad, hay más contacto entre las facetas articulares y la parte tibioavicular así como la parte tibiotalar anterior del ligamento deltoideo. La mayor estabilidad se produce en dorsiflexión, la gran parte anterior de la tróclea tali entra ahora en contacto con la pequeña y estrecha parte posterior de la cavidad articular, cuando esto ocurre, la tibia y el peroné se ensanchan un poco y mantienen al astrágalo estrechamente unido ayudado con los fuertes ligamentos tibiofibulares.

Epidemiología/Etiología:

Este síndrome se llama tobillo de futbolista o tobillo de atleta,porque estos deportes son los responsables de crear presión en el cartílago del tobillo. Esto es especialmente común en el fútbol, donde el movimiento de pateo es responsable de microtraumatismos recurrentes, lo que lleva a una mayor probabilidad de síndrome de pinzamiento anterior (AIS). Estos dos deportes, junto con la danza, constituyen la mayor parte de los pacientes con SIA.
No se han encontrado cifras epidemiológicas, pero como el pinzamiento anterior suele ir precedido de un esguince de tobillo, el SIA del tobillo es un trastorno crónico. El dolor se produce en flexión dorsal completa o en flexión plantar completa. El AIS no se produce como resultado de un inicio insidioso. El AIS suele aparecer cuando existe un daño preexistente en el tobillo. La causa de este daño puede ser una inflamación. Debido a la inflamación, el tejido blando se hinchará y reducirá su elasticidad, dando lugar a un pinzamiento. La segunda causa puede ser la artritis, el cuerpo responde a la artritis mediante la construcción de tejido óseo adicional, estos se llaman osteofitos, el cuerpo actúa de esta manera, ya que previene la repetición de microtraumatismos debido a la disminución del rango de movimiento.

Factores de riesgo:

Hay una mayor probabilidad de desarrollar AIS si ha habido uno o más esguinces en el pasado. Cuando el tobillo ha sufrido un esguince, los ligamentos se estiran y pierden la capacidad de comunicarse eficazmente con el cerebro. El resultado de esto es una disminución de la coordinación del tobillo. Lo que a su vez da lugar a más microtraumatismos y, en última instancia, a una mayor posibilidad de sufrir un SIA. Los deportes que requieren una alta frecuencia de dorsiflexión completa suelen tener un mayor riesgo de desarrollar AIS. Estos deportes son principalmente el fútbol y el atletismo.

Procedimientos de diagnóstico:

El diagnóstico se puede realizar en base a 3 fuentes de información:

Investigación clínica:

Las radiografías pueden aportar claridad si los osteofitos están presentes. La radiografía debe tomarse desde el lado lateral, donde las estructuras óseas del tobillo son claramente visibles. También hay que tener en cuenta que algunos osteofitos pueden no ser visibles en la radiografía. Para resolver este problema, la investigación ha demostrado que un registro de pinzamiento anteromedial, es decir, una radiografía en la que se cambia el ángulo para un reconocimiento óptimo de los osteofitos, es un complemento útil de la radiografía estándar.

Historia subjetiva del paciente

La realización de una historia subjetiva exhaustiva y completa del paciente puede ser de vital importancia en el diagnóstico de un caso de AIS. En la evaluación subjetiva, el fisioterapeuta obtendrá información sobre cualquier lesión previa en el tobillo y obtendrá información sobre las aficiones y la ocupación del paciente, ambos factores que influyen en el desarrollo del AIS.

Evaluación objetiva del paciente

Durante la evaluación objetiva del fisioterapeuta, éste buscará lo siguiente:

Dolor al palpar la cara anterior de la articulación.
Dolor con la dorsiflexión forzada.
Si es posible reproducir el dolor por pinzamiento anterior palpando el tobillo anterolateral en flexión plantar, y luego dorsiflexionando el tobillo mientras se mantiene la presión con el dedo del examinador sobre el tobillo anterolateral. Un aumento del dolor tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 88% para el AIS.
La prueba del AIS debe ser positiva: al ponerse de pie sobre ambos pies e inclinarse hacia delante, se define como positivo el dolor y posiblemente una diferencia de aproximadamente 5 grados entre los dos tobillos.
El tobillo puede estar hinchado y puede estar rojo.

Manejo médico:

1. Limitación:

El primer consejo que hay que dar al paciente es que deje de realizar cualquier actividad que aumente el dolor, esto permite que el cuerpo inicie el proceso de curación sin dañar más los tejidos y al mismo tiempo evitar que la situación empeore y el problema se cronifique. Más tarde, la actividad puede empezar a aumentar gradualmente antes de volver a los niveles originales.

Se pueden utilizar ejercicios alternativos con los que se genere menos fuerza en el tobillo, esto incluye; la natación, el ciclismo, el deporte acuático, etc.
Otra opción es utilizar un talón ligeramente elevado, esto significa que el pie no tiene que ir tan lejos como es normal. El uso de muletas es otro método para evitar más daños en el tobillo.

2. Reducir el dolor:

La crioterapia es una forma eficaz de manejar el dolor creado por el AIS. Según las pruebas disponibles, la crioterapia parece ser eficaz para disminuir el dolor. En comparación con otras técnicas de rehabilitación, se ha cuestionado la eficacia de la crioterapia. Además, la baja calidad metodológica de las pruebas disponibles es preocupante. Se necesitan muchos más estudios de alta calidad para crear directrices basadas en la evidencia sobre el uso de la crioterapia. Éstas deben centrarse en el desarrollo de modos, duraciones y frecuencias de aplicación de hielo que optimicen los resultados después de la lesión. (¿Mejora la crioterapia los resultados de las lesiones de los tejidos blandos? búsqueda bibliográfica por ordenador Hubbard TJ, Denegar CR. Pennsylvania State University, University Park, PA. nivel de evidencia : 1 )
La medicación antiinflamatoria reduce el dolor y favorece el proceso de curación.
Inyección de corticoides: Una inyección ocasional de corticoides en la articulación del tobillo puede ser útil, especialmente si hay alguna artritis subyacente en el tobillo.

3. Cirugía:

En algunos casos de AIS el tratamiento quirúrgico puede ser útil. Si la causa principal de los síntomas de un paciente es el pinzamiento (en lugar de la artritis del tobillo), la eliminación de los espolones óseos prominentes del pinzamiento puede aliviar los síntomas. El tratamiento quirúrgico del pinzamiento del tobillo implica la eliminación de los espolones óseos prominentes, ya sea mediante cirugía artroscópica o abriendo la articulación del tobillo con una incisión.

Si los espolones óseos son grandes, a menudo es más fácil y rápido simplemente abrir la articulación del tobillo y eliminar los espolones óseos en lugar de intentar hacerlo por vía artroscópica. La cirugía para extirpar los espolones óseos punzantes de la parte delantera del tobillo no suele ayudar a los síntomas si el dolor es generalizado alrededor del tobillo debido a una artritis importante del tobillo en lugar de estar localizado específicamente en la parte delantera del tobillo.

En algunos casos, la cirugía para extirpar los espolones óseos puede empeorar los síntomas del paciente si permite que la articulación del tobillo se mueva más y la propia articulación del tobillo tiene una artritis importante.Los propios espolones óseos tenderán a volver a crecer con el tiempo. La recurrencia de los síntomas no es infrecuente.En el seguimiento a largo plazo, la escisión artroscópica tanto de los sobrecrecimientos de tejido blando como de los osteofitos demostró ser una forma eficaz de tratar el pinzamiento anterior, siempre que no hubiera un estrechamiento preoperatorio del espacio articular.

Otras opciones de tratamiento:

El masaje del tejido blando puede ayudar a reducir el dolor.

El uso de calor mejora la circulación sanguínea y estimula el proceso de curación
El vendaje/abrazadera del tobillo ayuda a controlar el movimiento y a apoyar la estructura natural del tobillo.

Estos métodos son cuestionables ya que hay una falta de investigación detallada que apoye su uso, lo que significa que no está respaldado por la práctica basada en la evidencia, uno de los principios fundamentales de la fisioterapia.

Manejo de la fisioterapia:

La fisioterapia se puede administrar siguiendo las directrices de la KNGF, que son complementarias con las diferentes fases de la inflamación:

Fase 1 de recuperación: inflamación 0-3 días

Descanso e inmovilización, pero movimiento frecuente dentro de los límites del dolor.
Utiliza el dolor como guía para basar tus ejercicios.
Conductas alimentarias (vitamina C, proteínas, antioxidantes,…).
Ejercitar las funciones básicas, mover los pies y los dedos para mejorar la circulación sanguínea.
Limitar los analgésicos al mínimo.

Movilización para mejorar la calidad del tejido cicatricial.
Entrenamiento de resistencia muscular dentro del ROM libre.
Entrenamiento propioceptivo.
Entrenar la fuerza muscular de los «músculos elevadores del pie» (músculos tríceps surae o los músculos flexores plantares. Los músculos gastrocnemios y sóleo) utilizando más peso y menos repeticiones.
Se debe alcanzar el ROM normal.

Fase 3 de recuperación: revalidación temprana 11-21 días

Mobilizaciones con un ROM progresivamente mayor
Entrenamiento propioceptivo
Entrenamiento de musculación
Investigar y estimar el nivel de actividad diaria, modificar la terapia con esta información

Fase 4 de recuperación: Revalidación tardía 3-6 semanas

Mejorar la capacidad de carga, correr y subir escaleras.
Entrenamiento de la coordinación con AVD.
El objetivo es terminar los ejercicios con una carga como antes del incidente.
Aumento progresivo de la programación: estática dinámica / funcional selectiva.

Fase 5 de recuperación: deportiva temprana: 6-8 semanas

Fase 6 de la recuperación: deportiva tardía a partir de la 8ª semana

Mejora deportiva.
Practicar y mejorar las funciones y actividades basadas en el deporte.
Descansar y reparar suficientemente los momentos.

Prevención:

Se recomienda mejorar el conocimiento de las estrategias de prevención de lesiones para jugadores y deportistas. Estas estrategias fueron identificadas como:

el uso de espinilleras durante el entrenamiento,
la ingesta de carbohidratos antes y después del entrenamiento y tras los partidos,
el enfriamiento tras el entrenamiento y los partidos, y el trabajo de flexibilidad.

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