Sospecha de fractura de pene: ¿operar o no operar?

Distinguir la equimosis del pene de una verdadera fractura de pene, o una ruptura a través de la túnica albugínea, puede ser un enigma clínico difícil. Una fractura de pene suele producirse en el marco de un traumatismo peniano contundente en el pene erecto, con mayor frecuencia durante las relaciones sexuales o la masturbación. Los síntomas característicos de la fractura de pene son un sonido de «chasquido» o «estallido», dolor de pene y detumescencia inmediata seguida de equimosis e hinchazón del cuerpo del pene (1). Los hallazgos de la exploración física pueden variar significativamente en los pacientes con una historia que sugiera una fractura del pene, y la gravedad de la equimosis del pene no suele correlacionarse con la presencia o ausencia de rotura tunical. La historia y la exploración física pueden ser inexactas en el 15% de los pacientes con sospecha de fractura de pene (2). Este cuadro clínico puede ser aún más confuso si el paciente recibió colagenasa de clostridium histolyticum (CCH) en los días o semanas anteriores a la presentación. En los últimos años, el uso cada vez mayor de CCH para la enfermedad de Peyronie ha dado lugar a un aumento del número de pacientes que se presentan a la atención urgente con una historia sugestiva de fractura de pene y un edema y equimosis penianos significativos.

La fractura de pene se considera una afección urológica urgente que requiere una reparación oportuna para evitar complicaciones a largo plazo de fibrosis corporal, curvatura del pene, dolor crónico y disfunción eréctil (3). La lesión uretral concomitante se produce en el 10-25% de los casos y puede dar lugar a una hemorragia de la uretra o a una dificultad miccional (4). Si la fractura se descomprime a través de la uretra, los hallazgos en la exploración física suelen ser relativamente benignos. La reparación quirúrgica rápida de la lesión corporal y de la lesión de la uretra, si está presente, se asocia con un menor riesgo de disfunción eréctil permanente y de complicaciones en la cicatrización de la herida (5). Por otra parte, la equimosis o el hematoma del pene secundarios a la rotura de los vasos superficiales del pene no constituyen una urgencia quirúrgica y pueden tratarse de forma conservadora sin ningún perjuicio a largo plazo para el paciente. La diferenciación de estos escenarios clínicos es fundamental para tomar la decisión correcta de tratamiento, y la exploración física por sí sola puede no ser suficiente. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes antes de la publicación de estos informes de casos y de las imágenes que los acompañan.

La figura 1 muestra la presentación, con una impresionante exploración física, de un varón de 52 años con antecedentes de enfermedad de Peyronie e inyección de CCH 2 semanas antes de la presentación. Este paciente tiene una historia convincente para la fractura del pene y un examen físico impresionante con equimosis severa y edema del pene. Sin embargo, en el contexto de la inyección de CCH, también presentaba un alto riesgo de hematoma peneano superficial sin rotura corporal. La ecografía del pene realizada a pie de cama reveló un hematoma subcutáneo con una túnica albugínea (TA) intacta y ningún hematoma intracavernoso. Se recomendó un tratamiento conservador con vendajes de compresión sueltos durante 7 días y abstinencia de relaciones sexuales hasta que se resolviera la equimosis. La equimosis se resolvió por completo y las erecciones normales volvieron al cabo de 3 semanas.

Figura 1 Varón de 52 años con enfermedad de Peyronie con una curvatura dorsal de 90 grados que tiene dos ciclos de CCH separados por tres meses. El paciente presentaba una leve equimosis peneana transitoria tras la primera inyección. Durante su primer intento de mantener relaciones sexuales dos semanas después de la segunda inyección, sintió un «chasquido», perdió la erección y observó un hematoma que se expandía rápidamente alrededor del pene. No tenía hematuria asociada.

Para aumentar la evaluación diagnóstica de la equimosis peneana grave y evitar la cirugía peneana innecesaria y la consiguiente morbilidad asociada, se han utilizado diversas modalidades de imagen, como la resonancia magnética (RM), la uretrografía retrógrada (RUG), la cavernosografía y la ecografía. La RM tiene una alta sensibilidad para los tejidos blandos y es eficaz para detectar la alteración de la AT (6). Sin embargo, el coste, el tiempo y la disponibilidad son obstáculos para su uso en la evaluación rutinaria del traumatismo peniano (7). La RUG debe realizarse si hay alguna sospecha de lesión uretral y, si es positiva, el paciente debe ser llevado a la exploración del pene y a la reparación quirúrgica. La RUG es sensible, de bajo coste, familiar y fácilmente disponible. Sin embargo, no proporciona información sobre la lesión de los cuerpos cavernosos en la mayoría de los casos. La cavernosografía es invasiva, requiere mucho tiempo y está plagada de falsos negativos (8). La ecografía del pene se ha utilizado en casos de fractura del pene con un éxito variable (9-11). La fractura del pene es una entidad poco frecuente y los radiólogos no realizan habitualmente la ecografía del pene, lo que puede impedir la certeza del diagnóstico. Dadas estas reservas, no se ha utilizado de forma rutinaria ninguna modalidad de imagen específica en casos de sospecha de fractura de pene. La fractura de pene suele ser un diagnóstico clínico que con frecuencia implica la exploración quirúrgica para hacer el diagnóstico definitivo.

Un conjunto creciente de pruebas sugiere que los avances en la tecnología de US en la última década pueden hacer que la US sea cada vez más fiable en el diagnóstico de la fractura de pene (12-15). Las imágenes en escala de grises de alta resolución y los transductores de banda ancha de alta frecuencia con capacidad de Doppler en color permiten obtener imágenes claras de la AT, el cuerpo cavernoso y la vasculatura superficial del pene (15,16). Nuestra institución se basa en el examen clínico y la historia del paciente para dictar el diagnóstico y el tratamiento de una fractura de pene. Cuando hay alguna duda, utilizamos la ecografía del pene para ayudar en la evaluación y confirmar el diagnóstico. En los pacientes con sospecha de fractura que han sido tratados recientemente con CCH, realizamos una ecografía del pene a todos los pacientes. Proponemos que la ecografía contemporánea, por su familiaridad con los urólogos, su facilidad de uso, su mayor fidelidad, su disponibilidad en la consulta y en el servicio de urgencias, y su relativo bajo coste, debería emplearse fácilmente para diagnosticar las fracturas de pene. El uso juicioso de la ecografía peneana evitará confusiones diagnósticas innecesarias, retrasos en el tratamiento, gastos excesivos y exploraciones quirúrgicas negativas.

Algunos médicos, tanto radiólogos como urólogos, pueden afirmar que la ecografía peneana es una técnica diagnóstica desconocida con la que no se sienten cómodos. La técnica de ecografía peneana consiste en obtener imágenes de todo el cuerpo del pene con un transductor de alta frecuencia (transductor lineal de 7-12,0 MHz) en los planos transversal y horizontal para examinar los defectos de la AT. Proponemos que hay dos hallazgos en la ecografía del pene -la discontinuidad de la AT y/o el hematoma intracavernoso o el «signo del ojo turco» (figura 2)- que diagnostican de forma concluyente la fractura del pene y que tanto los urólogos como los radiólogos pueden identificar estos signos en las imágenes ecográficas con precisión y confianza. En ausencia de estos dos hallazgos en la ecografía (Figura 1), los urólogos pueden considerar un tratamiento conservador con apósitos compresivos aplicados sin apretar y abstinencia hasta que la equimosis se resuelva completamente.

Figura 2 La túnica albugínea es homóloga al círculo blanco del símbolo del ojo turco. El tejido eréctil dentro del cuerpo cavernoso es homólogo al área azul claro (flecha). El hematoma es homólogo al área negra (punta de flecha).

En muchos casos de sospecha de fractura de pene, no se visualiza bien una AT claramente interrumpida. Esto se debe probablemente a que la rotura expone el colágeno de la AT a la sangre, y el colágeno expuesto es uno de los más potentes iniciadores de la coagulación sanguínea in vivo. Esta exposición activa la cascada de coagulación y permite una rápida trombosis, sellando eficazmente la AT y dificultando la visualización de un desgarro túnico. En estos casos, sin embargo, esta misma cascada de coagulación conduce al desarrollo de un hematoma intracavernoso, que se ve en la ecografía como una región hipoecoica circular o irregular rodeada de tejido corporal eco-denso (Figuras 3-5). La figura 3 muestra a un varón de 27 años con un traumatismo peneano autoinfligido. Este paciente tuvo una presentación atípica sin las características históricas asociadas habituales como un «pop», dolor o pérdida de la erección. La ecografía de cabecera del pene mostró un hematoma subcutáneo, una clara alteración del borde de la AT y el «signo del ojo turco» intracorporal con irregularidad del tejido corporal normalmente homogéneo. La exploración del pene reveló una disrupción de los cuerpos de 1 cm en la parte media derecha, que fue reparada quirúrgicamente. Su función eréctil postquirúrgica es normal.

Figura 3 Varón de 27 años con antecedentes de traumatismo peneano autoinfligido al subirse rápidamente los pantalones con cinturón sobre una erección. No perdió la erección inmediatamente. No tenía sensación de estallido ni hematuria. No tomaba ninguna medicación relevante, y no tiene PMH ni PSH. Se presentó en la sala de emergencias con una leve equimosis en el eje distal con un mínimo edema del pene.

Figura 4 Este es un hombre de 64 años de edad que reportó una historia clásica para la fractura del pene con hematuria bruta. La exploración física reveló un leve edema peneano muy distal y equimosis cerca de la corona del glande del pene. La ecografía peneana realizada desde la cara dorsal del pene reveló un hematoma intracorpóreo, o «signo del ojo turco» (flecha blanca). La exploración quirúrgica reveló una laceración transversal de 1 cm de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos distales junto con una laceración del cuerpo esponjoso y la uretra.

Figura 5 Un varón de 47 años se presenta después de una relación sexual traumática con un «estallido» en su pene asociado a un fuerte dolor peneano y una rápida detumescencia 12 horas antes. Experimentó una importante hemorragia uretral. La ecografía del pene reveló un hematoma intracavernoso corporal derecho (la imagen está orientada con el TA dorsal en el aspecto superior de la imagen y la uretra en el aspecto inferior). La exploración quirúrgica reveló una rotura corporal derecha que afectaba a la uretra y que fue reparada quirúrgicamente. La paciente recuperó la plena potencia y orina sin dificultad. US, ecografía; TA, túnica albugínea.

El hematoma circular intracavernoso dentro de la TA circular crea un «signo del ojo turco» sonográfico que indica una verdadera fractura del pene (Figura 5). Cualquier paciente con una historia sugestiva de fractura y equimosis peneana asociada a un hematoma intracavernoso debe someterse a una exploración del pene y a una reparación quirúrgica.

La CCH, aprobada para el tratamiento de la enfermedad de Peyronie por la FDA en 2013, ha revolucionado el tratamiento de la enfermedad de Peyronie pero ha confundido el diagnóstico de la equimosis peneana y la fractura del pene. La inyección de CCH en la placa de Peyronie produce una disrupción enzimática de las fibras de colágeno que componen las placas anormales. La aprobación de la CCH se basó en los ensayos IMPRESS I y II, doblemente ciegos y de fase tres (17). Más del 84% de los pacientes de los ensayos IMPRESS experimentaron un acontecimiento adverso, siendo la mayoría de estos acontecimientos (80%) equimosis, hinchazón o dolor penil. Se produjeron hematomas o roturas corporales en seis pacientes (0,01%), pero la baja tasa general de acontecimientos adversos graves condujo a la aprobación de la FDA. Desde entonces, tanto los urólogos como los pacientes han acogido con entusiasmo el uso de la CCH como uno de los únicos tratamientos no quirúrgicos realmente eficaces para la EP.

En la nueva era del tratamiento con CCH para la EP, la equimosis o el hematoma peneano grave, con o sin rotura corporal, es una preocupación cada vez más común y el diagnóstico adecuado de esta condición es esencial para el asesoramiento y el manejo adecuado del paciente. Una encuesta reciente de la Sociedad de Medicina Sexual de Norteamérica (SMSNA) informó de que el 64% de los encuestados (n=100) había realizado >10 inyecciones de CCH (18). De los encuestados, el 34% se había encontrado con una rotura corporal, y el 67% manejaba las fracturas con exploración y reparación del pene (18). El diagnóstico se realizó por medio de la historia/examen físico o de imágenes adicionales (IRM, US o ambas) en el 49% y el 51% de los pacientes, respectivamente. El 62% de los encuestados informó de que la calidad del tejido era peor que la habitual en los casos de fractura de pene. Curiosamente, no se notificaron diferencias significativas en cuanto a la función eréctil, la capacidad de mantener relaciones sexuales o el cambio en la curvatura del pene después de la vigilancia frente a la cirugía, lo que sugiere que tal vez la «fractura» después de la CCH podría tener una fisiopatología diferente a la de la fractura traumática del pene habitual. La única diferencia notificada fue el tiempo medio hasta la reanudación de las relaciones sexuales (4,8 semanas para el tratamiento conservador frente a 7,2 semanas para el tratamiento quirúrgico).

A menudo, en las 12-24 horas siguientes a la inyección, los pacientes con CCH pueden desarrollar una tremenda equimosis en el cuerpo del pene, la región suprapúbica y la piel escrotal. También es frecuente que varias semanas después de la inyección, mucho después del período de abstinencia recomendado de dos semanas, la equimosis del pene pueda reaparecer y suscitar la preocupación de una posible fractura del pene (figura 6). Estos tres pacientes muestran diversos grados de equimosis significativa tras la inyección de CCH. Todos estos pacientes tenían ecografías de cabecera que revelaban una TA intacta, cuerpos cavernosos normales y diversos grados de edema superficial de tejidos blandos.

Figura 6 Diversos grados de equimosis y edema tras la CCH. Túnica albugínea intacta en la ecografía del pene. (A) Varón de 21 años, 1 día después de la primera inyección de CCH. Se desarrolló una equimosis indolora tras la erección nocturna; (B) un varón de 41 años, 2 semanas después de su primer ciclo de CCH. Equimosis indolora desarrollada después de recibir una felación; (C) un hombre de 75 años, 3 semanas después de su primer ciclo de CCH. Acudió a urgencias tras intentar mantener relaciones sexuales y sentir una sensación de estallido con la consiguiente equimosis. CCH, colagenasa clostridium histolyticum.

Teorizamos que es probable que haya dos explicaciones para este fenómeno que son ambas responsables en parte. Como estos eventos se asocian más comúnmente con la erección espontánea del pene y no con las relaciones sexuales, lo más probable es que la erección del pene provoque la expansión radial y axial de la placa de EP atenuada. Esto provoca el cizallamiento o el desgarro de los vasos superficiales del pene, que ahora carecen de soporte, ya que el CCH ha atenuado efectivamente la placa y el colágeno circundante adyacente a los vasos. Una explicación alternativa, o tal vez complementaria, es que se desarrollan «microfracturas» de la placa/TA después de la CCH que conducen a la misma presentación clínica que la fractura del pene, pero sin ruptura túnica «significativa» o hematoma intracavernoso que pueda visualizarse en la ecografía.

No hay estudios clínicos que incluyan la ecografía o la RM en el diagnóstico de una fractura corporal en pacientes post-CCH. Existe un interesante informe de un caso de una RMN falsamente positiva en un paciente post-Xiaflex que se sometió a una exploración posterior y se encontró que tenía la AT intacta (con un desgarro de la fascia de Buck) (19). Los autores concluyeron que la interpretación de una RM se hace más difícil después de la CCH debido a los cambios anatómicos inducidos por la CCH y, por tanto, la especificidad de la RM en estos casos disminuye. Esto apoya aún más nuestra propuesta de que la ecografía es una herramienta eficaz para decidir si se opera o no.

Dada la naturaleza litigiosa de la medicina sexual, sería ventajoso tener una declaración de consenso para guiar a los urólogos sobre la evaluación y el tratamiento más adecuados de las sospechas de fracturas de pene en el paciente post-CCH (19). Sin embargo, como la CCH es una modalidad de tratamiento relativamente nueva para la EP y la mayoría de los urólogos se encuentran en la fase ascendente de la curva de aprendizaje, es probable que se necesiten muchos más años para elaborar directrices clínicas a medida que se desarrolla la experiencia. Este escenario cada vez más común de equimosis post-CCH requiere el uso de la ecografía del pene para diferenciar a los pacientes en los que está indicada una reparación quirúrgica urgente de los que pueden ser tratados de forma conservadora. Los signos ecográficos que se deben inspeccionar son: (I) una clara rotura de la túnica, que la mayoría de las veces está ausente; y (II) la presencia de un hematoma intracavernoso o el «signo del ojo turco». Si no hay ninguno de estos signos, el urólogo puede estar seguro de que la observación es una opción adecuada. Si uno o ambos signos están presentes, el paciente debe ser explorado quirúrgicamente.

Conclusiones

Como demuestran los casos anteriores, la combinación de la historia clínica y la exploración física más la ecografía del pene es un enfoque prudente para los pacientes en los que se sospecha una fractura de pene. La exploración física a menudo no puede diferenciar una fractura de pene de un hematoma superficial o una equimosis de pene. La ecografía del pene permite obtener imágenes claras de la túnica y los cuerpos cavernosos del pene y puede detectar fácilmente la alteración de la túnica y el hematoma intracavernoso («signo del ojo turco»). Si la AT está intacta y los cuerpos cavernosos parecen homogéneos, el riesgo de fractura del pene clínicamente significativa es muy pequeño. Si la túnica está claramente alterada, el paciente debe ser explorado quirúrgicamente. Si hay un hematoma intracorpóreo aislado («signo del ojo») en la ecografía, el paciente tiene una rotura corporal y debe ser explorado. Si hay alguna duda, se puede obtener una RMN. Si todas las imágenes son equívocas, la elección del tratamiento conservador frente a la exploración quirúrgica debe hacerse mediante la toma de decisiones compartida con el paciente, con un umbral bajo para la exploración quirúrgica.

Incluso en los casos en los que la exploración del pene y la reparación quirúrgica son seguras, la ecografía del pene preoperatoria es una herramienta útil para ayudar a identificar la ubicación específica de la fractura y facilitar la colocación de la incisión quirúrgica en el lugar correcto. De este modo, se evita la deglotación innecesaria del pene y su morbilidad asociada. El lugar del hematoma no siempre coincide con la lesión de la túnica, ya que los planos anatómicos del tejido permiten la propagación del hematoma hacia el exterior a través del tejido blando superficial. La identificación del lugar exacto de la rotura corporal permite realizar una pequeña incisión longitudinal dirigida sobre el lugar de la lesión (12).

El tratamiento conservador de los pacientes con equimosis o hematoma en el pene y sin fractura del mismo (AT intacta y sin hematoma intracorpóreo, o «signo del ojo turco») consiste en aplicar hielo, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) si no hay contraindicaciones, y compresión con un vendaje compresivo poco apretado, sustituido a diario, durante 1 ó 2 semanas para evitar que los vasos rotos sigan sangrando. Recomendamos no tener actividad sexual durante 4 semanas.

En la era de la CCH generalizada, es probable que las presentaciones de equimosis, hematoma y fractura de pene sean cada vez más comunes, y todos los urólogos en ejercicio que proporcionan cobertura de atención urgente deberían sentirse cómodos con la ecografía de pene como modalidad para diferenciar entre equimosis de pene, hematoma subcutáneo y fractura de pene para evitar la exploración quirúrgica innecesaria de estos pacientes. En nuestra institución, tenemos una amplia experiencia en la inyección de CCH y en el tratamiento de las complicaciones posteriores a la inyección. Hasta ahora, no hemos realizado ninguna exploración quirúrgica por equimosis o hematoma post-CCH después de más de 1.650 inyecciones, y todos los pacientes hasta ahora han conservado la función eréctil después de un tratamiento conservador como se ha comentado.

Agradecimientos

Ninguno.

Nota

Conflictos de intereses: Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

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Cite este artículo como: Metzler IS, Reed-Maldonado AB, Lue TF. Sospecha de fractura de pene: ¿operar o no operar? Transl Androl Urol 2017;6(5):981-986. doi: 10.21037/tau.2017.07.25