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Marc Russo, MBBS, DA(UK)FANZCA, FFPMFANZCA
Director Ejecutivo de la Sociedad Internacional de Neuromodulación, 2011-2017
Clinica del Dolor Hunter, Broadmeadow, NSW Australia
El Síndrome de Cirugía de Espalda Fallida (o FBSS) se refiere a los pacientes con dolor persistente o nuevo después de una cirugía de columna por dolor de espalda o de piernas. La cirugía de la columna vertebral puede haber implicado la extracción de hueso (laminectomía o foraminotomía) o de material discal (discectomía) o una fusión del segmento o segmentos de la columna vertebral (fusión instrumentada u ósea, a veces denominada PLIF o fusión intersomática lumbar posterior o como ALIF o fusión intersomática lumbar anterior).
El estado de dolor no tiene que empeorar después de la cirugía para atraer el término FBSS, puede reducirse pero seguir presente y calificar para este término. El término no implica que algo haya ido mal con la cirugía o que de alguna manera sea culpa del cirujano que el dolor no haya desaparecido completamente o que el dolor empeore con el tiempo. Simplemente se refiere a un subgrupo de pacientes (ya que a algunos les va muy bien la cirugía) que tienen síntomas de dolor persistentes después de la cirugía de la columna vertebral.
La causa es una combinación de factores
Se considera que probablemente hay más de una razón por la que esto ocurre y a menudo es una mezcla de dolor nervioso persistente, dolor tisular persistente (a menudo del disco) y espasmo muscular persistente, todo ello envuelto en uno. Uno de los problemas después de la cirugía puede ser la cicatrización inflamatoria excesiva después de la operación y el posterior desarrollo de tejido fibrótico en el espacio epidural, a menudo envolviendo las raíces nerviosas espinales más recientemente descomprimidas.
Esto suele ocurrir tres meses después de la cirugía. Los pacientes pueden informar de que sus síntomas empeoran unos 3 – 6 meses después de la cirugía, por ejemplo.
A menudo es un momento emocionalmente difícil para un paciente que ha puesto grandes esperanzas en una mejora significativa para adaptarse a un resultado diferente y un estado de ánimo bajo o la ansiedad puede ocurrir fácilmente y hacer frente al dolor más difícil. Si se confía demasiado en los analgésicos narcóticos (opioides u opiáceos) pueden empeorar las cosas con sus efectos secundarios, incluyendo la tolerancia al fármaco y la dependencia del mismo que se vuelve problemática.
Una de las claves del tratamiento es trabajar estrechamente en el seguimiento con su cirujano para excluir cualquier complicación específica como la infección, la reherniación del disco o la formación de hematomas y comenzar a planificar algunas habilidades de afrontamiento para superar el período inicial del tratamiento posterior.
A menudo se le remitirá a un especialista en dolor para que analice el panorama general de su dolor y de usted y cómo se puede ayudar mejor a la situación si no existe ningún beneficio claro para la cirugía posterior (y este es a menudo el caso). Normalmente, se probará la medicación adecuada para ver si la respuesta justifica continuar con la medicación.
A veces se utilizan inyecciones o bloqueos o neurotomías de radiofrecuencia (calentamiento de pequeñas terminaciones nerviosas) para ayudar a reducir el dolor de 6 a 12 meses para permitir una ventana de oportunidad para conseguir que los músculos de la columna vertebral vuelvan a estar físicamente en forma y el individuo vuelva a estarlo. Esto puede requerir la realización de algunos ejercicios estructurados a pesar de que se experimente algo de dolor. Es importante recordar que experimentar dolor no significa necesariamente que haya más daños en los tejidos y en el caso del síndrome de fatiga crónica (FBSS), esto es lo que ocurre en la mayoría de los casos.
El dispositivo actúa como un marcapasos que regula la transmisión del dolor
Si al final del día el dolor es persistente, incapacitante y no ha respondido al tratamiento estándar para el FBSS, entonces el médico o cirujano del dolor puede considerar la opción de un tratamiento de neuromodulación. Se trata de un dispositivo que consiste en uno o varios cables con pequeños puntos de contacto eléctrico que, cuando se colocan cerca de los nervios (como la médula espinal cuando se colocan en el espacio epidural, o los nervios periféricos cuando se colocan debajo de la piel), pueden estimularlos de forma terapéutica.
El tratamiento produce una agradable sensación de hormigueo o zumbido que reduce la percepción del dolor subyacente, o bien estimula los nervios a un nivel que no se puede sentir pero que reduce la experiencia del dolor. Una pequeña batería implantable se conecta al cable y se coloca bajo la piel en un lugar adecuado. El sistema funciona de forma muy parecida a un marcapasos para los nervios, pero en lugar de regular los latidos del corazón, regula la transmisión del dolor.
Hay varios productos de este tipo entre los que elegir y su médico le orientará sobre el dispositivo más adecuado para usted.
Una de las ventajas de este tratamiento es que se puede realizar una prueba externa en la que sólo se coloca el cable junto al nervio o los nervios pertinentes y se puede llevar la batería en el cinturón para probar el tratamiento durante 3 – 21 días para ver qué beneficio puede obtener un paciente individual de esta terapia.
Obviamente, es importante ser lo más activo posible antes y después de que se utilice esta terapia para devolver al máximo a ese individuo una mejor salud. Cuantas más opciones de control del dolor se puedan dominar para utilizarlas junto con un estimulador de la médula espinal o un estimulador de nervios periféricos, mejores serán los resultados.
Hacer el dolor más soportable
Es importante darse cuenta de que estos tratamientos no eliminan todo el dolor, pero hacen que el dolor sea mucho más soportable en la mayoría de los pacientes. Muchos pacientes podrán reducir significativamente su medicación y esto permite una gran reducción de los efectos secundarios de la medicación, lo que a menudo permite a los pacientes pensar con más claridad.
Dos estudios de referencia publicados hace varios años muestran que la estimulación de la médula espinal ofrece un mejor alivio del dolor a largo plazo con un menor coste anualizado que la repetición de la cirugía de la columna vertebral o la atención no quirúrgica optimizada. Los autores observaron que los pacientes con FBSS habían tenido múltiples intentos de control de los síntomas que eran ineficaces o que daban lugar a una carga de efectos secundarios.
Opción de terapia intratecal
A algunos pacientes se les recomendará someterse a una terapia de medicación intratecal, que es la otra opción de tratamiento de neuromodulación.
Esto implica la colocación de un pequeño catéter hueco en el líquido que rodea la médula espinal y la infusión de medicación desde un pequeño depósito a través de un ordenador incorporado que se coloca en la grasa de la pared abdominal.
De nuevo, este tratamiento puede probarse con su implante colocado para ver si el paciente se beneficiaría antes de decidirse por él. Así que, como ve, lejos de ser el final del camino cuando la cirugía no conduce a los resultados deseados, hay otras opciones que han demostrado ayudar a los pacientes y reducir su dolor.
Un enfoque integral
Sabemos que cuanto antes se utilicen en el viaje del paciente con dolor persistente, más impresionantes son los resultados. Una vez que los pacientes han tenido un dolor severo e implacable durante más de 10 años, incluso estas terapias pueden no ayudar.
Por eso es tan importante que el dolor se trate de forma temprana e integral y que se consideren las necesidades físicas y psicológicas de la persona en su totalidad. Planificar algunas pequeñas metas que se quieren alcanzar es una manera de marcar el progreso en lo que de otra manera puede parecer una situación difícil. La situación nunca es desesperada.
Los avances se están produciendo a un ritmo rápido en el campo de la neuromodulación y prometen muchas más opciones terapéuticas en el futuro. Hable con su médico y asegúrese de que tiene su plan para controlar su dolor persistente.
Por favor, tenga en cuenta que esta información no debe utilizarse como sustituto del tratamiento y el asesoramiento médico. Consulte siempre a un profesional médico sobre cualquier pregunta o preocupación relacionada con la salud.
Recursos
WIKISTIM – Esta wiki colaborativa y de uso gratuito con búsquedas de investigaciones primarias publicadas sobre terapia de neuromodulación fue creada en 2013 como un recurso para la comunidad global de neuromodulación para ampliar la utilidad de la investigación clínica publicada. Los objetivos de WIKISTIM son mejorar la atención al paciente y la calidad de los informes de investigación, fomentar la educación y la comunicación, revelar las necesidades de investigación y apoyar la práctica de la medicina basada en la evidencia.
Lectura adicional
1. Chan, C-W y Peng, P. (2011), Síndrome de cirugía de espalda fallida. Pain Medicine, 12: 577-606.
2. Kumar K et al. Spinal cord stimulation versus conventional medical management for neuropathic pain: a multicentre randomised controlled trial in patients with failed back surgery syndrome. Pain 2007;132:179-188.
3. North RB et al. Spinal cord stimulation versus re-operation in patients with failed back surgery syndrome: an international multicenter randomised controlled trial (EVIDENCE Study). Neuromodulación 2011;14:330-6.
4. North RB et al. Estimulación de la médula espinal frente a la cirugía repetida de la columna lumbosacra para el dolor crónico: un ensayo aleatorio y controlado. Neurosurgery 2005;56:98–106.
5. Thomson S, Jacques L. Demographic characteristics of patients with severe neuropathic pain secondary to failed back surgery syndrome (PROCESS study). Pain Practice 2009;9:206-214
15 de noviembre de 2017
https://www.neuromodulation.com/for-patients
