Terapia antibiótica para la pielonefritis aguda no complicada en mujeres. Tener en cuenta la resistencia

La pielonefritis aguda no complicada es una infección bacteriana del parénquima renal, frecuente en las mujeres. La bacteria responsable suele ser Escherichia coli. El tratamiento antibiótico empírico debe iniciarse rápidamente para prevenir complicaciones graves. A partir de 2014, ¿qué régimen antibiótico empírico debe ofrecerse a las mujeres adultas no embarazadas con pielonefritis aguda no complicada, mientras se esperan los resultados de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana? Se revisó la evidencia disponible utilizando la metodología estándar de Prescrire. Ciertas fluoroquinolonas orales fueron efectivas en unos pocos ensayos clínicos en los años 2000 y 2010: ciprofloxacino y levofloxacino, un isómero de ofloxacino. Los síntomas se resolvieron en un plazo de 5 a 7 días en aproximadamente el 96% de las mujeres. En Francia, en 2011, alrededor del 10% de las E. coli aisladas en laboratorios comunitarios de pacientes ambulatorios con infecciones del tracto urinario eran resistentes a la ciprofloxacina. La resistencia es un problema principalmente en pacientes tratados con una quinolona durante los meses anteriores y en pacientes recientemente hospitalizados. En los laboratorios de los hospitales, la tasa de resistencia a las fluoroquinolonas fue de alrededor del 18% en 2012 en Francia, e incluso más alta en algunos otros países europeos. Los principales daños de las fluoroquinolonas son los trastornos neuropsiquiátricos, la fotosensibilidad, los trastornos de los tendones, la arritmia y los trastornos de la conducción cardíaca, y la infección por Clostridium difficile. Las cefalosporinas inyectables de «tercera generación», como la ceftriaxona, suelen ser eficaces contra las enterobacterias, en particular E. coli, y tienen una buena penetración renal. La prevalencia de la resistencia de E. coli a las cefalosporinas de tercera generación está aumentando rápidamente en Francia, especialmente en los hospitales: 1% en 2005 frente al 10% en 2012. Los principales daños de las cefalosporinas son las reacciones de hipersensibilidad y la infección por C. difficile. La monoterapia con un aminoglucósido es una alternativa que no ha sido evaluada en esta situación clínica. Debido a los graves efectos adversos irreversibles de los aminoglucósidos (nefrotoxicidad, ototoxicidad), sólo deben utilizarse cuando las otras opciones son inaceptables. En la práctica, a partir de 2014, el tratamiento antibiótico empírico de primera elección para la pielonefritis aguda no complicada sigue siendo una fluoroquinolona oral (ciprofloxacino u ofloxacino) o, en ciertos casos, la cefalosporina inyectable de tercera generación ceftriaxona. Dado el rápido desarrollo de la resistencia bacteriana, los antibióticos de amplio espectro no deben utilizarse como terapia empírica, para preservar su eficacia en las infecciones graves. El tratamiento empírico debe ajustarse tan pronto como se conozcan los resultados de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana. Siempre que sea posible, es preferible evitar el uso de fluoroquinolonas y cefalosporinas de tercera generación en infecciones no graves como la cistitis.