El trastorno bipolar II (BP-II) se define, según el DSM-IV, como episodios recurrentes de depresión e hipomanía. La hipomanía, según el DSM-IV, requiere un estado de ánimo elevado (eufórico) y/o irritable, además de al menos tres de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable): grandiosidad, disminución de la necesidad de dormir, aumento de la conversación, pensamientos acelerados, distracción, sobreactividad (un aumento de la actividad dirigida a objetivos), agitación psicomotriz y participación excesiva en actividades de riesgo. Este cambio observable en el funcionamiento no debe ser lo suficientemente grave como para causar un deterioro marcado del funcionamiento social o laboral, o para requerir hospitalización. La distinción entre el BP-II y el trastorno bipolar I (BP-I) no es clara. Los síntomas de la manía (que define al BP-I) y la hipomanía (que define al BP-II) son los mismos, aparte de la presencia de psicosis en la manía, y la distinción se basa en la presencia de un deterioro marcado asociado a la manía, es decir, la manía es más grave y puede requerir hospitalización. Se trata de un límite poco claro que puede llevar a una clasificación errónea; sin embargo, el hecho de que la hipomanía a menudo aumente el funcionamiento hace que la distinción entre manía e hipomanía sea más clara. La depresión del BP-II puede ser sindrómica y subsindrómica, y es la característica más destacada del BP-II. A menudo se trata de una depresión mixta, es decir, tiene síntomas hipomaníacos concurrentes, normalmente subsindrómicos. Los trastornos bipolares del DSM-IV (BP-I, BP-II, trastorno ciclotímico y trastorno bipolar no clasificado de otro modo, que incluye ciclos muy rápidos e hipomanía recurrente) se consideran ahora parte del «espectro bipolar». No está incluido en el DSM-IV, pero se cree que también incluye la hipomanía asociada a antidepresivos/sustancias, el temperamento ciclotímico (un rasgo de estado de ánimo, pensamiento y comportamiento muy inestable), la depresión mixta unipolar y la depresión unipolar muy recurrente.El BP-II está infradiagnosticado en la práctica clínica, y su tratamiento farmacológico está poco estudiado. El infradiagnóstico queda demostrado por recientes estudios epidemiológicos. Mientras que en el DSM-IV se indica que el BP-II tiene una prevalencia comunitaria a lo largo de la vida del 0,5%, los estudios epidemiológicos han encontrado que tiene una prevalencia comunitaria a lo largo de la vida (incluyendo el espectro bipolar) de alrededor del 5%. En los pacientes ambulatorios deprimidos, uno de cada dos puede tener PA-II. El reciente aumento del diagnóstico de PA-II en los entornos de investigación está relacionado con varios factores, como la introducción del uso de entrevistas semiestructuradas por parte de clínicos de investigación formados, la relajación de los criterios diagnósticos, de modo que la duración mínima de la hipomanía es ahora inferior a los 4 días estipulados por el DSM-IV, y un sondeo de los antecedentes de hipomanía centrado más en la sobreactividad (aumento de la actividad dirigida a objetivos) que en el cambio de estado de ánimo (aunque esto sigue siendo necesario para el diagnóstico de hipomanía). Las directrices sobre el tratamiento de la PA-II se basan principalmente en el consenso y tienden a seguir las del tratamiento de la PA-I, porque ha habido pocos estudios controlados sobre el tratamiento de la PA-II. La limitada evidencia actual apoya las siguientes líneas de tratamiento para la PA-II. Es probable que la hipomanía responda a los mismos agentes útiles para la manía, es decir, agentes estabilizadores del estado de ánimo como el litio y el valproato, y los antipsicóticos de segunda generación (es decir, olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona, aripiprazol). La hipomanía debe ser tratada incluso si está asociada a una sobrefunción, porque una depresión suele seguir pronto a la hipomanía (el ciclo hipomanía-depresión). Para el tratamiento de la depresión aguda BP-II, dos estudios controlados de quetiapina no han encontrado efectos positivos claros. Los estudios naturalistas, aunque están abiertos a varios sesgos, han encontrado que los antidepresivos en la depresión aguda del BP-II son tan eficaces como en la depresión unipolar; sin embargo, un gran estudio controlado reciente (principalmente en pacientes con BP-I) ha encontrado que los antidepresivos no son más eficaces que el placebo. Los resultados de los estudios naturalistas y las observaciones clínicas sobre la depresión mixta, aunque necesitan ser replicados en estudios controlados, indican que los antidepresivos pueden empeorar los síntomas hipomaníacos concurrentes intradepresivos. El único tratamiento preventivo para la depresión y la hipomanía que está respaldado por varios estudios controlados, aunque más antiguos, es el litio. La lamotrigina ha demostrado cierta eficacia para retrasar las recidivas de la depresión, pero también se han realizado varios estudios negativos no publicados sobre el fármaco en esta indicación.