Consideraciones de abordaje
El nuevo estándar de tratamiento para los trastornos psicóticos compartidos incluye el uso de 2 agentes. Los neurolépticos atípicos más nuevos son el modo de tratamiento aceptado para el espectro de estos trastornos. Los anticonvulsivos de nueva generación también son muy eficaces. Aripiprazol (Abilify) y quetiapina (Seroquel) son extremadamente eficaces en estos casos.
El inicio de aripiprazol a 5-10 mg PO qd con una titulación ascendente de 5-10 mg PO cada 3-5 días hasta alcanzar una dosis de 25-60 mg PO qd debería frustrar y aliviar los síntomas de las psicosis. La quetiapina se inicia con 25-50 mg PO bid y se incrementa en 50 mg PO bid cada 3 días hasta lograr la resolución de los síntomas. Se pueden conseguir fácilmente dosis de mantenimiento de 200-600 mg.
Los siguientes estudios de casos comparten muchas similitudes y arrojan luz sobre la gravedad de la enfermedad; las complicaciones asociadas a la misma; y la necesidad imperiosa de hospitalización, terapias químicas y separación de la pareja enquistada como forma primaria de tratamiento. Estos siguen los subtipos.
Informe de un caso 1- Tratamiento del subtipo B
Potash y Brunell sugieren la psicoterapia conjunta múltiple para el tratamiento de la folie à deux en gemelos idénticos. En este caso, se observó que los gemelos habían adaptado roles parecidos a los de sus padres maltratadores. Cada gemelo asumió el papel de uno de los padres y, juntos, reinventaron su pasado insano dentro de su relación. Los gemelos desarrollaron un mecanismo de afrontamiento por el que se hicieron inseparables hasta su hospitalización.
Estado mental
El estado mental era consistente con individuos alertas y orientados cuyo contenido de pensamiento era significativo para la paranoia y las preocupaciones. El razonamiento, el juicio y la perspicacia estaban ausentes. La atención estaba disminuida y la concentración era limitada. La CE era limitada. La ideación suicida pasiva sin plan agudo, así como el pensamiento violento y homicida eran subtonos. El estado de ánimo era irritable y el afecto era lábil.
Los gemelos presentaban paranoia visual y experiencias delirantes compartidas; hostilidad general; sentimientos de traición y de ser aprovechados; signos de depresión, ideación suicida, inseparabilidad, desesperación por el futuro y problemas laborales; rechazo a hablar del pasado por miedo a volver a lesionarse; obsesión por el sexo y/o la promiscuidad; y apoyo, creencia y asunción de identificación con los delirios del otro.
Indicaciones para la hospitalización
La hospitalización fue necesaria para garantizar que los gemelos permanecieran separados durante todo el tratamiento, permanecieran en un entorno seguro y controlado y no cumplieran sus amenazas suicidas. Los gemelos temían los delirios y la confusión, y el hospital les proporcionó la sensación de seguridad de que no correrían peligro cuando estuvieran en un estado de «desmayo». Los esfuerzos anteriores para separar a los gemelos resultaron ineficaces, hasta la hospitalización. Una vez establecida la hospitalización, las gemelas fueron tratadas con un régimen de psicoterapia múltiple-conjunta y se frustró el problema de que las gemelas se hicieran eco de los delirios de la otra, entraran en depresión y realizaran amenazas suicidas.
El tratamiento en el hospital consistió en una terapia múltiple-conjunta. A través de este proceso de tratamiento, los gemelos se reunían con un terapeuta masculino y otro femenino y se les daba la oportunidad de tener transferencia de sus sentimientos de ira y confusión hacia el terapeuta que más representaba el sexo de la madre y el padre. A través del proceso de tratamiento y de la expresión de emociones que de otro modo serían peligrosas en un entorno seguro, cada paciente tuvo la oportunidad de descubrir que su ira no puede dañar a su pareja dependiente ni a los demás y que la hostilidad que siente ya no necesita ser negada o desviada hacia un sistema delirante.
Progreso del paciente
A través de la experiencia de separación, cada gemelo aprendió que ser un individuo proporciona seguridad y que estar solo no tiene por qué hacer que uno se sienta solo y separado. A través de este proceso de ruptura de la dependencia, cada una aprendió que tenía sus propias ideas, creencias e intereses que podían ser compartidos sin que la otra tuviera que aceptarlo como su propia realidad. Trabajando con un terapeuta masculino y otro femenino, cada gemelo pudo resolver muchos de sus problemas de intimidad relacionados con el padre del mismo o del otro sexo. Cada una desarrolló un sentido de salud, aprovechando esta oportunidad para resolver muchos de los problemas de dependencia de la infancia a través de la validación de los terapeutas y desarrollando sus propias identidades individuales.
En algunos casos, la interacción con el terapeuta fue la primera experiencia de las niñas de ser tratadas con sensibilidad. Al final de cada sesión, con el fin de fomentar la discusión de las diferentes perspectivas de las gemelas, los terapeutas dirigían cualquier pensamiento delirante para que fuera más específico y se apegara a los sentimientos que encubrían. Esto apoyaba los sentimientos positivos que luego se intercambiaban entre los terapeutas y los propios pacientes.
A medida que el terapeuta pasaba progresivamente de los delirios a la realidad y los sentimientos, desaparecía gradualmente la necesidad de que los gemelos se hicieran eco de los delirios del otro. Este proceso permitió que los gemelos reconocieran algunas de sus distorsiones y su patología al tiempo que las sustituían por comportamientos saludables. Por lo general, al final de la reunión, los gemelos expresaban su miedo y su ira de forma más directa y formaban vías más constructivas para abordar sus complejidades de la vida real. A medida que aumentaba la confianza de los pacientes y se producía una transferencia positiva, surgían los problemas de la infancia y la familia de los gemelos y se trataban de forma constructiva. En consecuencia, cada una de las gemelas comenzó a ocuparse de sus propios problemas y sentimientos. Hasta el momento, el modelo conjunto-múltiple es el medio más beneficioso para el tratamiento de la folie à deux.
Informe de un caso 2- Tratamiento del subtipo D
Emde, Boyd y Mayo resuelven la folie à deux permitiendo que el paciente sea responsable de desarrollar actividades y relaciones saludables mientras está hospitalizado y recibe terapias con medicamentos. Examinaron un caso de folie à deux en el que estaban implicadas una madre y una hija a las que se les había diagnosticado un trastorno del pensamiento esquizofrénico y un delirio compartido de que el marido/padre intentaba envenenarlas.
Estado mental
Las pacientes se presentan alerta y orientadas. La relación y el contacto visual eran justos. El discurso era lógico. El estado de ánimo era irritable y el afecto era lábil. La CT se caracterizaba por delirios, rumiación obsesiva e hipervigilancia. La agitación psicomotriz está presente. La atención y la concentración están preservadas. El razonamiento y el juicio son pobres y falta la perspicacia. No se ha presentado evidencia de ideación suicida u homicida.
La madre y la hija mostraron signos de distorsiones en su comunicación, distanciamiento emocional de los demás, enmascaramiento de los sentimientos en situaciones de conflicto, comportamiento desviado, aislamiento y cambio de roles a través de líneas generacionales y sexuales, incluyendo incesto y homosexualidad. La hija se comportaba de forma sexualmente explícita, atrayendo al padre y la atención de otros hombres, mientras mantenía la ilusión de que él quería embarazarla. A la madre se le diagnosticó esquizofrenia catatónica. Tanto la madre como la niña dormían, comían y se bañaban juntas.
Indicación de hospitalización
Sacar a la hija del hogar antes de que pudiera producirse un incesto manifiesto era imprescindible. La madre necesitaba ser hospitalizada para poder dejar de preocuparse e intentar controlar el comportamiento de su hija. Era sobreprotectora y temía que su hija sufriera daños. La madre y la hija cambiaron los papeles cuando la hija llegó a la pubertad, y el padre empezó a perseguirla como si fuera la adulta en la relación con él. La madre se comportó como una niña, y la hija se convirtió en su cuidadora. La personalidad dominante no podía determinarse en la psicosis; el papel de padre e hija intercambiaba frecuentemente entre ambos. La madre y la hija eran inseparables, y la hospitalización fue necesaria para abordar cada uno de sus complejos síntomas.
A través de la hospitalización, se introdujo gradualmente la separación para la madre y la hija con el fin de establecer la separación de roles dentro de la familia y promover el desarrollo de límites saludables apropiados. La terapia para cada una de ellas incluyó terapia de electroshock e insulina, que facilitaron ganancias temporales. Sin embargo, estas terapias lograron una mejora sustancial cuando se combinaron con la terapia de fenotiazina.
Después de 3 semanas, el discurso de la hija se volvió coherente y volvió a un entorno escolar dentro del hospital. Sin embargo, el hecho de que la hija siguiera siendo protectora con su madre indicaba que la similitud de folie à deux seguía existiendo entre ellas. Hacia el segundo mes de hospitalización, tanto la madre como la hija mostraban una mejoría, y la función de reeducación de ambas era la principal característica del entorno terapéutico. La madre participaba cada vez más en actividades sociales y recreativas junto con una tarea de trabajo, mientras que la hija se implicaba más en la escuela y con amigos de su edad. Después de 3 meses de hospitalización, la simbiosis ya no estaba presente; ambas tenían sentimientos y reacciones independientes.
Progreso del paciente
La madre fue dada de alta con una comprensión de su enfermedad y un deseo de hacer un mejor matrimonio con su marido. La hija permaneció en el hospital para recibir más apoyo en su escolarización, en el establecimiento de relaciones con sus compañeros y en el desarrollo de un mayor sentido de independencia y de una identidad propia. En el sexto mes, la hija y su madre fueron examinadas de nuevo con pruebas psicológicas. Para entonces, las ideaciones mentales de ambas eran sanas y sus historias estaban ligadas a la realidad; ambas reconocieron su sintomatología temprana y asumieron la responsabilidad de no volver a la insalubridad de sus experiencias anteriores. El padre/marido tuvo la oportunidad de pasar tiempo con la hija, desarrollando una relación saludable. Los celos de la madre se abordaron mientras ella y su marido trabajaban para desarrollar la intimidad en su relación, separados de la hija.
Informe de caso 3- Tratamiento del subtipo A
Brenman sugiere una terapia de reconstrucción en la folie à deux temprana. Al examinar las experiencias de la primera infancia, hay que considerar los efectos del entorno exterior en el entorno interior inconsciente.
Estado mental
Una mujer de 28 años buscó ayuda en relación con una depresión suicida, sentimientos de impotencia e incapacidad total para trabajar. Era consciente de sus sentimientos irracionales, de odio y de rabia y pensaba que le habían proporcionado información errónea en sus relaciones primarias. Por ejemplo, su carrera no era satisfactoria porque sentía que sus padres habían presionado su elección, aunque cambió de carrera varias veces. Era muy brillante pero no pudo completar su educación. Canceló varios compromisos cuando las presiones de la intimidad se volvieron intolerables. Mostraba ansiedad y miedo cuando trabajaba con el terapeuta, y no permitía que éste la diagnosticara, creyendo que su propia evaluación sería correcta. Estaba en negación y se obsesionó con lograr un sentido de justicia a través de un superego hiperactivo.
Indicciones de hospitalización
En este caso, no había ninguna indicación de hospitalización. Más bien, el terapeuta la trató con un régimen de análisis y, en general, intentó ayudar a la paciente a darse cuenta de que su perspectiva no fomentaba el estilo de vida saludable y exitoso que buscaba.
A lo largo de un año, el terapeuta intentó ayudar a la paciente a renunciar a su necesidad de controlar su opinión sobre ella. La paciente no permitió que el analista desarrollara una experiencia real de sus sentimientos. Después de un tiempo, él se sintió obligado a abandonar su opinión y a admirar la de ella, creando una relación entre ellos que se asemejaba a una relación de dependencia a menudo vista en la folie à deux.
Progreso de la paciente
A través del psicoanálisis y la reconstrucción, el terapeuta intentó desarrollar la relación entre ellos para que la honestidad en la expresión de los sentimientos pudiera servir para aliviar la presión de los agravios pasados de ella por las relaciones negativas. El valor de la reconstrucción pretendía permitirle expresar las distorsiones que percibía, empezar a ver la verdad del asunto y desarrollar una relación diferente con el estímulo que le causaba dolor. Esto le proporcionó una base para construir nuevas experiencias y relaciones. El propósito de reconstruir la transferencia era analizar lo que estaba mal en el pasado para formar nuevas bases. La paciente se recuperó un año después y recuperó la experiencia de sus propios sentimientos.
Informe de un caso 4- Tratamiento del subtipo C
Bankier recomienda tratar la folie à deux con medicación antipsicótica y psicoterapia. Estudió la inversión de roles en la folie à deux, en la que un hombre con alcoholismo se comprometía sexualmente con prostitutas. Cuando su esposa descubrió su actividad, desarrolló delirios de que «las prostitutas le seguían con los coches», y convenció con éxito a su esposa de sus delirios.
Estado mental
El estado mental es significativo para la mentalidad alerta y orientada. El discurso es lógico y coherente. La atención y la concentración están preservadas. El estado de ánimo es de irritable a eutímico. El afecto es lábil. El razonamiento y el juicio son limitados y falta la perspicacia. Los pacientes están limitados en la relación, son delirantes y obsesivos. Presentan excitación psicomotriz. No hay evidencia de ideación suicida u homicida.
Los pacientes, un equipo de marido y mujer, eran ambos socialmente activos, empleados en puestos profesionales y afiliados a una vida religiosa/iglesia. El marido era un alcohólico activo, se dedicaba a la promiscuidad sexual con prostitutas y gastaba grandes cantidades de dinero. Rápidamente comenzó a tener delirios paranoicos. Veía a prostitutas que le seguían en coche, le vigilaban por la calle, hacían llamadas telefónicas indebidas a su casa y le robaban el poco dinero que le quedaba.
Se puso ansioso y convenció a su mujer de que sus delirios eran ciertos. Su mujer, que no tenía ninguna enfermedad mental previa, le creyó, y juntos vigilaron a las prostitutas sospechosas y denunciaron su acoso a la policía local. Ella enfermó después de que su marido desarrollara una psicosis paranoica, sugiriendo una folie à deux. Cuando se puso muy enferma, desarrolló el delirio de que las prostitutas entraban en su casa para avergonzarla y hacerle daño. Planeó que su marido secuestrara a un agente de policía a cambio de un rescate y, más tarde, fue detenido por intentar volar el edificio que albergaba la sede de sus supuestos perseguidores.
Indicación de hospitalización
La esposa no fue acusada como cómplice del crimen y rechazó la hospitalización. Asistió a terapia ambulatoria durante varias semanas y tomó a regañadientes una pequeña dosis de medicación neuroléptica. El marido se recuperó de forma excelente de la enfermedad esquizofrénica paranoide tras una estancia en el hospital.
Claramente, el caso es uno de folie à deux, en el que tanto el marido como la mujer han compartido delirios. Se asociaron íntimamente, se apoyaron mutuamente en la patología y se invirtieron los papeles durante la enfermedad. Al principio, el marido era el dominante. Cuando la mujer se puso más enferma, creyó que los delirios eran ciertos y asumió un papel más dominante, mientras que él se volvió sumiso y permitió que su enfermedad progresara. El problema alcanzó proporciones graves cuando la esposa convenció a su marido para que volara la sede de sus supuestos perseguidores; fueron denunciados a la policía.
Progreso del paciente
Después de que su ira inicial contra su marido disminuyera durante el curso de su hospitalización, la separación entre los dos permitió a la esposa cesar su comportamiento psicótico y hacer progresos significativos en su ausencia. El marido se recuperó completamente de un diagnóstico de enfermedad esquizofrénica paranoide típica con un tratamiento consistente en medicamentos neurolépticos, terapia de grupo y terapia ocupacional. Sin embargo, se sospecha que la esposa no tomaba su medicación y, cuando se la vio por última vez, todavía tenía creencias delirantes.
Conclusión
Bankier, siguiendo la literatura tradicional, recomienda la separación física, la medicación antipsicótica y la psicoterapia para tratar la folie à deux. Es partidario de la psicoterapia conjunta como terapia alternativa, junto con medicamentos neurolépticos para manejar el tratamiento. Cada uno de estos métodos se ha utilizado con cierto éxito. Sin embargo, muchos psiquiatras opinan hoy en día que la terapia conjunta múltiple ayuda aún más a los pacientes a enfrentarse a los sentimientos de rechazo, a las dimensiones inducidas, a la ira, a la dependencia, a la hostilidad y a la comunicación distorsionada, y proporciona un contraste más saludable a las distorsiones de la perspectiva. En algunos casos, puede ser necesario administrar medicamentos conjuntamente con la terapia para acelerar el proceso de recuperación y asegurar aún más la finalización con éxito del protocolo de recuperación fácilmente aceptado.