Un joven con dolor de garganta, abdomen agudo e insuficiencia respiratoria. Isaac A, Baker N, Wood M J

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PMID: 12867697

Cómo citar este artículo:
Isaac A, Baker N, Wood M J. Un joven con dolor de garganta, abdomen agudo e insuficiencia respiratoria. J Postgrad Med 2003;49:166

Durante un período de 4 días, un hombre de 22 años, previamente sano y en forma, acudió dos veces al servicio de urgencias con una historia de dolor de garganta, fiebre y dolor de cuello durante varios días. En cada visita fue tratado sintomáticamente con paracetamol y enviado a casa. Dos días después de la segunda visita, ingresó en el hospital por continuar con dolor de garganta y producción de esputo verde, fiebre, rigidez y aparición repentina de dolor abdominal moderadamente intenso localizado en la fosa ilíaca derecha. Su función intestinal era normal y no había perdido peso. En el interrogatorio directo, admitió un dolor torácico leve que parecía ser de naturaleza pleurítica.
El examen clínico reveló una temperatura elevada a 37,9oC, un pulso de 100/min y una presión arterial de 91/52 mmHg. La garganta estaba eritematosa y había un bulto hinchado y sensible en el triángulo anterior derecho del cuello. La saturación de oxígeno era del 99% con aire ambiente. El examen abdominal reveló una leve sensibilidad en la fosa ilíaca derecha.
Las investigaciones iniciales revelaron una concentración de hemoglobina de 13,7 g/l. El recuento de leucocitos era de 21,85 x 103/ul con polimorfos que representaban el 91% de los leucocitos. El recuento de plaquetas era de 122×103/ul, el nivel de proteína C reactiva era de 280 mg/l y los niveles séricos de transaminasas hepáticas eran normales. Sin embargo, más tarde se encontró que el nivel sérico de la transaminasa de aspartato estaba elevado
¿Cuál fue el diagnóstico clínico en la tercera visita a urgencias?
1.Síndrome de Lemierre
2.Apendicitis aguda y faringitis concomitante
La constelación de manifestaciones como la faringitis persistente, la hinchazón sensible a lo largo del músculo esternocleidomastoideo, el dolor torácico agudo y la sepsis posterior sugirieron el diagnóstico de síndrome de Lemierre, descrito por primera vez en 1939. La inflamación sensible del cuello está relacionada con una trombosis séptica de la vena yugular interna, mientras que el dolor torácico es indicativo de una embolización séptica.
¿Cuáles son los distintos organismos asociados al síndrome de Lemierre?
1. Fusobacterium necrophorum es responsable de aproximadamente el 70% de los casos
2. Otras bacterias responsables, con o sin infección concomitante por F. necrophorum, son:
Fusobacterium nucleatum, especies de estreptococos y especies de Peptostreptococos.
Fusobacterium necrophorum, a diferencia de otros anaerobios, se aísla con frecuencia como un único patógeno y se ha observado que posee factores de virulencia únicos, que incluyen endotoxinas lipopolisacáridas y la capacidad de producir trombosis.
¿Cuál es el curso habitual de este síndrome?
El síndrome progresa a través de tres etapas:
1. Infección primaria: La faringe (87%) es el sitio habitual de la infección primaria, aunque otros sitios faciales como el oído (otitis media) también pueden servir como sitios de infección primaria.
2. Invasión local: La invasión del espacio faríngeo lateral y de la vena yugular interna constituye la segunda fase. Esto da lugar a una trombosis séptica (71%).
3. Las complicaciones metastásicas pueden estar presentes en el 90% de los casos en el momento del diagnóstico.
El intervalo entre la faringitis y la infección metastásica suele ser inferior a una semana. Nuestro paciente desarrolló los primeros signos de sepsis cuatro días después de la faringitis, cuando se presentó por tercera vez y fue ingresado.
¿Debería haberse administrado al paciente un antibiótico para la faringitis en ese momento?
Las causas más comunes de faringitis son los virus, para los que no se necesitan antibióticos. Sin embargo, este paciente tenía un dolor de garganta persistente y que empeoraba, esputo verde y fiebre. Por lo tanto, deberían haberse administrado antibióticos.
Tres días después del ingreso, se deterioró repentinamente con fiebre alta, rigores, dolor torácico pleurítico en el lado derecho, hipoxia y dolor y sensibilidad abdominal generalizados. La gasometría arterial era de PO2 9,5 Kpa, PCO2 5,4 Kpa con 2 litros de oxígeno. Los cirujanos decidieron operarlo, debido a su estado de deterioro, y se le administró una cefalosporina de tercera generación (Cephotaxim) antes de la cirugía.
Se realizó una laparotomía exploratoria en la que la única anomalía encontrada fue una hepatoesplenomegalia moderada. También se realizó una apendicectomía. Sin embargo, el examen histológico del tejido extirpado no reveló ningún signo de inflamación o infección. En esta fase, el caso fue remitido a un equipo médico. El paciente fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos (UCI), ya que no se le pudo retirar la ventilación después de la operación. Se realizó un diagnóstico de trabajo revisado de shock séptico.
¿Cuál era la descripción original del síndrome?
«La aparición y repetición, varios días después de la aparición de un dolor de garganta (en particular de un absceso amigdalino) de ataques pirexiales graves y un rigor inicial o infartos pulmonares y manifestaciones artríticas, constituyen un síndrome tan característico que es casi imposible equivocarse».
Este paciente presentaba faringitis, sensibilidad e hinchazón en el cuello e infiltrados pulmonares no cavitados, consistentes con los cambios observados en la tríada clásica del síndrome de Lemierre en la era de los antibióticos. Además, tenía un recuento elevado de glóbulos blancos y fiebre alta. Una serie de casos recientes ha señalado que estas manifestaciones son habituales en el síndrome de Lamierre.
¿Cuál fue la manifestación inusual en este caso?
Otras localizaciones de las infecciones metastásicas incluyen las articulaciones, los huesos, el hígado, el bazo, la piel, los tejidos blandos y las meninges. Sin embargo, la presentación que imita la apendicitis aguda es inusual y rara vez se ha informado de ella.
¿Cuáles son las complicaciones?
El síndrome se asocia con una morbilidad significativa, especialmente si no se diagnostica y se trata a tiempo. La tasa de mortalidad es de aproximadamente el 6,4%.
En la UCI, el paciente necesitó inicialmente soporte ventilatorio completo. Una repetición de la RX mostró infiltrados pulmonares y derrame pleural compatibles con el síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). Se le trató con antibióticos de amplio espectro. En el hemocultivo se detectó F. necrophorum. Se hizo el diagnóstico de síndrome de Lemierre y las pruebas de sensibilidad confirmaron la sensibilidad a la penicilina y a la clindamicina. Los cultivos de garganta, peritoneo, orina y heces fueron estériles.
¿Qué otras investigaciones pueden realizarse para confirmar el diagnóstico?
1.Ecografía Doppler para evaluar la trombosis yugular.
2.Tomografía computarizada (TC) del cuello.
3.Resonancia magnética (RM).
¿Cuáles son las opciones de tratamiento?
El paciente debe recibir una terapia antibiótica adecuada. F. necrophourm, el organismo más común responsable de la afección, es susceptible a la penicilina. Sin embargo, se sabe que algunas de sus cepas producen betalactamasas. Por lo tanto, deben utilizarse agentes antimicrobianos resistentes a las betalactamasas antes de obtener los informes de cultivo y sensibilidad. La duración del tratamiento antibiótico ha variado mucho en las dos series de casos (con una mediana de 38 y 42 días y el rango correspondiente de 9-128 días y 7-84 días, respectivamente), Se debe realizar un drenaje quirúrgico, si está indicado. El papel de la anticoagulación y de la ligadura de la vena yugular interna se considera controvertido.,
¿Por qué es importante reconocer este síndrome?
El retraso en el diagnóstico y en el tratamiento adecuado de su afección puede haber contribuido al curso tormentoso posterior. El cuadro clínico de un adulto joven o adolescente El retraso en el diagnóstico y el manejo adecuado de su condición puede haber contribuido al curso tormentoso posterior. El cuadro clínico de un adulto joven o un adolescente que presenta una sepsis después de un dolor de garganta debería alertar a los médicos sobre un posible diagnóstico de síndrome de Lemierre. En estos pacientes, los hemocultivos tempranos y el examen cuidadoso del cuello pueden ayudar a un diagnóstico rápido y a evitar más complicaciones o intervenciones innecesarias.
Se consideró innecesaria la realización de imágenes del cuello, ya que estaba muy enfermo en la UCI, y las imágenes no habrían cambiado su tratamiento.
Se comenzó a administrar penicilina intravenosa y metronidazol. Su mejora clínica fue lenta, y la fiebre persistió durante 10 días. Desarrolló derrames pleurales bilaterales y consolidación del lóbulo inferior derecho, pero no había evidencia de endocarditis. Finalmente fue dado de alta después de 4 semanas, habiendo completado un tratamiento de 21 días con penicilina y metronidazol. Su PCR y su recuento de glóbulos blancos volvieron a niveles normales antes de su alta hospitalaria.

:: Referencias

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