Mensaje urgente: Los desgarros del tríceps son una lesión aguda poco frecuente que puede producirse por múltiples mecanismos, incluido el traumatismo directo. La evaluación de estas lesiones requiere la obtención de una historia clínica y un examen, así como el conocimiento de los hallazgos diagnósticos de imagen característicos. El diagnóstico y la identificación tempranos en los pacientes que acuden a un centro de atención urgente son fundamentales para garantizar que se inicie el tratamiento adecuado de forma oportuna.
Introducción
El desgarro del tendón del tríceps (TT) es la menos común de todas las lesiones tendinosas y comprende <el 1% de todas las lesiones de la extremidad superior.1 Los desgarros parciales del TT suelen afectar al tendón distal.2 El mecanismo de lesión comúnmente aceptado para el desgarro del tríceps es una contracción activa por sobrecarga de un músculo del tríceps extendido.1 Las lesiones también pueden producirse por laceraciones, inyección de esteroides adrenérgicos, saque de voleibol, martilleo y levantamiento de pesas.1,3 Un mecanismo poco común de desgarro del tríceps es una lesión por impacto directo en la parte posterior del codo; por lo tanto, este tipo de lesión puede considerarse menos comúnmente como un diagnóstico en estos casos.4 Los hallazgos de la placa simple, como el llamado «signo de la escama», pueden ser útiles en el diagnóstico de estas lesiones.2 Dado que los resultados clínicos pueden variar en relación con el tiempo transcurrido desde la lesión hasta la reparación, el diagnóstico y el tratamiento tempranos son importantes para restaurar la función completa.5
Informe de un caso
Un varón de 59 años sin antecedentes de lesiones en el codo trabajaba como soldador para el departamento local de parques y ocio. En la fecha de la lesión, tropezó con unos cables en el trabajo y se cayó, golpeando la cara posterior de su codo dominante contra el duro borde de una mesa metálica. Tuvo molestias inmediatas en la cara posterior del codo, pero pudo mover el codo con dolor.
El examen clínico inicial en la fecha de la lesión reveló hinchazón y sensibilidad en la cara posterior del codo. La amplitud de movimiento estaba limitada a 10° de extensión disminuida y 90° de flexión, en comparación con 0° en extensión completa y sin hiperextensión del codo no lesionado. La cabeza del radio y la inserción del bíceps no estaban sensibles. El resto de la exploración del brazo y del hombro no presentaba ninguna anomalía. Se realizaron radiografías simples de cuatro vistas (anteroposterior, lateral, oblicua y de la cabeza del radio) del codo y radiografías simples de dos vistas (AP, lateral) del húmero. El informe radiológico de la radiografía del codo (Figura 1) en la fecha de la lesión era negativo para fractura o dislocación, pero señalaba una leve artritis degenerativa. Otros hallazgos incluían una leve inflamación de los tejidos blandos, un espolón hipertrófico a lo largo de la cara posterior del codo y dos pequeñas densidades óseas corticales posteriores al húmero distal. No había evidencia de avulsión ósea aguda en la inserción del TT.
La presentación inicial de la lesión se consideró más consistente con una contusión posterior del codo. El tratamiento inicial fue conservador, consistente en ejercicios de amplitud de movimiento en casa, hielo, elevación, una medicación antiinflamatoria no esteroidea de venta libre y un cabestrillo para mayor comodidad. Se colocó una derivación de fisioterapia en el seguimiento a las 4 semanas de producirse la lesión.
Debido al dolor persistente, se solicitó una resonancia magnética (RM) en la séptima visita de seguimiento. Un estudio de resonancia magnética casi 3 meses después de la lesión demostró un desgarro parcial de alto grado que afectaba aproximadamente al 30-40% del TT distal, acompañado de una atrofia leve de la musculatura del tríceps. Basándose en este hallazgo, el paciente fue remitido a un cirujano ortopédico para una evaluación adicional. El TT se reparó quirúrgicamente 3,5 meses después de la lesión original. Durante la cirugía, se observó que el 50% superficial del músculo tríceps estaba retraído varios centímetros desde su inserción distal. El TT se suturó a un anclaje colocado sobre la corteza posterior del cúbito posterior, y el procedimiento se llevó a cabo sin complicaciones.
Cuatro semanas después de la operación (7 meses después de la fecha original de la lesión), fue dado de alta para volver a trabajar sin restricciones.
Discusión
Este caso demuestra un mecanismo único de lesión del TT por un impacto traumático directo en la parte posterior del codo en lugar de por una contracción excesiva de un músculo tríceps flexionado. Este mecanismo no se ha descrito con frecuencia en la literatura.1,4,6 Es importante mantener la sospecha clínica si una probable lesión por contusión o distensión no responde dentro del período normal de curación esperado. Los estudios de imagen de colaboración incluirán radiografías de referencia y ultrasonografía musculoesquelética o resonancia magnética. Los signos de desgarro distal del TT en la placa simple incluyen hinchazón excesiva de las partes blandas o hematoma, avulsión ósea de la apófisis del olécranon, una almohadilla de grasa posterior (es decir, el signo de la «vela») o un defecto lleno de líquido donde el TT se ha retraído.2 El hallazgo de un fragmento óseo avulsionado en las radiografías suele describirse como un signo de «escamas» o «motas»; puede aparecer como una densidad radiopaca triangulada posterior al codo en la vista lateral que mide entre 0,4 y 1,9 cm de longitud y que suele retraerse al menos 2,4 cm proximalmente al olécranon.2,7
La reparación quirúrgica de las roturas tendinosas incompletas o parciales es controvertida, ya que el tratamiento no quirúrgico suele ser eficaz para tratar las roturas parciales.3,5,6 El tratamiento no quirúrgico puede variar desde la no intervención o las restricciones de 4 a 6 semanas en una férula de extensión.1,5 El tratamiento no quirúrgico puede ser ineficaz en individuos que extienden habitualmente el peso por encima de la cabeza, como algunos trabajadores, niños y algunos atletas.5 Las lesiones crónicas del TT pueden requerir la reconstrucción con autoinjerto utilizando el tendón del palmaris longus u otros procedimientos reconstructivos.8 La posibilidad de un resultado poco favorable aumenta con el retraso en el diagnóstico y subraya la importancia de un algoritmo de tratamiento adecuado.
En este caso, las exigencias laborales del paciente provocaron un dolor continuo y una falta de respuesta al tratamiento conservador. La determinación de qué pacientes pueden requerir una intervención quirúrgica sugiere que la gestión colaborativa entre el médico del trabajo o el médico tratante, el cirujano ortopédico y el fisioterapeuta debe comenzar de forma temprana en dichas lesiones.
Puntos clave
- El traumatismo directo del tendón del tríceps es un mecanismo infrecuente para los desgarros del tríceps y se informa con poca frecuencia en la literatura actual.
- La intervención quirúrgica puede ser necesaria para los desgarros parciales del tríceps en pacientes que tienen dolor persistente o que no responden al tratamiento conservador.
- El diagnóstico y la identificación tempranos de los desgarros del tríceps son fundamentales para garantizar que se inicie el tratamiento adecuado de forma oportuna para minimizar el deterioro prolongado.
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Citación: Swan J, Bovard R, McKinney Z. Un mecanismo poco común de desgarro de tríceps de espesor parcial relacionado con el trabajo. J Urgent Care Medicine. Marzo de 2017. Disponible en: https://www.jucm.com/uncommon-mechanism-work-related-partial-thickness-triceps-tear/.