Los pulmones están rodeados por las membranas pleurales. La pleura visceral cubre directamente el pulmón y está separada de la pleura parietal por una capa de surfactante, que reduce la fricción durante el movimiento respiratorio. Entre estas dos capas existe un espacio potencial, y pueden quedar separadas por líquido o aire. Un pulmón puede colapsar hasta el tamaño de un puño bajo la presión de cualquiera de las dos. El tratamiento estándar sobre el terreno para una herida torácica abierta es un vendaje oclusivo. Lo primero que se puede utilizar para ocluir la herida es una mano enguantada. Después de colocar el vendaje, hay que evaluar los ruidos respiratorios y determinar si han mejorado. El apósito debe estar pegado por tres lados, dejando un lado abierto para aliviar la presión durante la exhalación (válvula unidireccional). «Eructar» el apósito implica levantar un lado para asegurarse de que se alivia cualquier acumulación de presión, ya que en ocasiones el apósito puede quedar adherido a la piel, lo que puede provocar un neumotórax a tensión. Si, después de asegurarse de que el vendaje oclusivo está bien colocado, la frecuencia respiratoria aumenta, el nivel de angustia empeora, la saturación de oxígeno desciende y los ruidos respiratorios disminuyen, es necesario realizar una descompresión con aguja. Debajo de cada costilla se encuentra un haz neurovascular, y es importante evitar dañar ese haz realizando una descompresión por encima de una costilla. Si el paciente está intubado antes de que se produzca un neumotórax a tensión, evalúe cuidadosamente los sonidos respiratorios (especialmente si los sonidos del lado izquierdo están disminuidos) para determinar si es necesario retirar el tubo endotraqueal un centímetro. El reanimador que realiza la ventilación normalmente reconocerá un neumotórax a tensión por la dificultad para embolsar al paciente. Recuerde que cuando realiza una toracocentesis con aguja, está creando una herida torácica abierta. Los primeros signos y síntomas de un neumotórax a tensión incluyen la disminución o ausencia de ruidos respiratorios, disnea grave, estrechamiento de la presión del pulso, taquicardia e inquietud. Las venas del cuello pueden estar distendidas, pero esto puede ser un hallazgo normal en un paciente en posición supina. El signo clásico es una tráquea desviada; la tráquea se desplaza hacia el pulmón «bueno» a medida que la acumulación de presión colapsa el pulmón «malo». Se trata de un signo tardío y sugiere que el neumotórax a tensión lleva algún tiempo desarrollándose. Un signo que normalmente no acompaña a un neumotórax simple es la hipotensión. En este caso, la baja presión arterial persistente, combinada con una piel fría y moteada y un retraso en el tiempo de relleno capilar, hizo sospechar a los proveedores que también se estaba desarrollando un hemotórax. Con la intubación endotraqueal y la descompresión pleural, las ventilaciones a presión positiva permitieron que el pulmón derecho afectado se inflara más completamente, utilizara más espacio alveolar disponible y «sacara» parte de la sangre acumulada en la base. Los signos vitales y la saturación del paciente mejoraron. Necesitó tratamiento quirúrgico y la eliminación de la sangre en el espacio pleural antes de que la ventilación y la oxigenación pudieran normalizarse.