Doxiciclina para la Neumonía Adquirida en la Comunidad

Señor, he leído con interés el artículo de Johnson que sugiere un papel más destacado para la doxiciclina en el tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Una respuesta de Lederman et al. describió un estudio de susceptibilidad in vitro que comparaba la tetraciclina con la doxiciclina contra los patógenos bacterianos que causan la NAC. La encuesta enfatizó la relativa falta de susceptibilidad de Streptococcus pneumoniae a la doxiciclina, limitando potencialmente su utilidad para el tratamiento empírico de la NAC.

Algunos puntos clave sobre la doxiciclina no fueron incluidos en ninguno de los dos artículos. Lederman et al. argumentan que la doxiciclina no es mucho mejor que la tetraciclina en términos de resistencia neumocócica. Aunque el punto de rotura de susceptibilidad contra S. pneumoniae es el mismo para la tetraciclina y la doxiciclina (es decir, ⩾2 µg/mL), la farmacocinética/farmacodinámica de la doxiciclina es muy diferente de la de la tetraciclina. La interpretación de los puntos de ruptura de la susceptibilidad debe basarse en las concentraciones séricas alcanzables. Las concentraciones séricas de ⩾2 µg/mL son difíciles de alcanzar con la tetraciclina (la concentración sérica máxima después de una dosis de 500 mg es ∼1,5 µg/mL) pero se alcanzan fácilmente con la doxiciclina (la concentración sérica máxima después de una dosis intravenosa u oral de 100 mg es ∼4 µg/mL, y es ∼8 µg/mL después de una dosis intravenosa u oral de 200 mg).

Muchos clínicos no aprecian que la doxiciclina es 5 veces más liposoluble que la tetraciclina y tiene una vida media mucho más larga (8 h frente a 18-22 h). En consecuencia, cuando se utiliza la doxiciclina para el tratamiento de la NAC, la dosificación debe iniciarse utilizando un régimen de carga, ya sea por vía intravenosa u oral, dependiendo de la gravedad de la neumonía. La doxiciclina, 200 mg iv o po q12h, alcanza rápidamente concentraciones terapéuticas en suero/pulmón, con una concentración sérica máxima de ∼8 µg/mL. Sin un régimen de carga, las concentraciones óptimas de doxiciclina se alcanzan después de 4-5 vidas medias (es decir, ∼5 días de terapia). Esto ha llevado a algunos médicos a concluir que la doxiciclina ha fracasado al principio del tratamiento, sin apreciar que la administración de la dosis habitual de 100 mg por vía intravenosa u oral, sin un régimen de carga, da lugar a concentraciones subóptimas durante los primeros 5 días de tratamiento. Si un paciente con NAC está lo suficientemente enfermo como para ser hospitalizado y se selecciona la doxiciclina, debe utilizarse un régimen de carga.

Tampoco se aprecia ampliamente que la dosis alta de doxiciclina (es decir, 200 mg iv o po q12h) demuestra una cinética de eliminación dependiente de la concentración. La doxiciclina demuestra una cinética de eliminación dependiente de la concentración con el régimen de carga, mientras que, con 100 mg administrados por vía intravenosa u oral dos veces al día y sin un régimen de carga, la doxiciclina obedece a una cinética de eliminación dependiente del tiempo. Desde el punto de vista clínico, esto significa que los clínicos que tratan enfermedades infecciosas de moderadas a graves para las que está indicada la doxiciclina (por ejemplo, el tratamiento empírico de la NAC), deben utilizar un régimen de carga para iniciar la terapia, a fin de asegurarse una respuesta terapéutica rápida y óptima. Un régimen de carga de doxiciclina (200 mg iv o po q12h) da lugar a una concentración sérica de ∼8 µg/mL, que es mayor que el punto de ruptura de la susceptibilidad. Esta diferencia farmacocinética es la que mejor explica por qué la doxiciclina es eficaz cuando la tetraciclina no lo es, aunque los puntos de rotura in vitro contra S. pneumoniae sean los mismos. Si se utilizaran las concentraciones séricas alcanzables para definir los neumococos resistentes a la tetraciclina, se encontrarían pocas cepas resistentes a la doxiciclina.

Aunque la preocupación actual se centra en los neumococos resistentes a la penicilina, la doxiciclina sigue siendo muy eficaz frente a las cepas de Haemophilus influenzae susceptibles/resistentes a la ampicilina. así como frente a las cepas de Moraxella catarrhalis productoras de β-lactamasa. Además, aunque la doxiciclina no es tan activa como las quinolonas respiratorias frente a los patógenos atípicos (por ejemplo, especies de Legionella, especies de Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae), es sin embargo mucho más activa que la eritromicina.

En mi experiencia, la monoterapia con doxiciclina es barata y fiable, ya que proporciona una excelente cobertura contra todos los patógenos atípicos, así como contra los patógenos bacterianos comunes, incluyendo todas las cepas de S. pneumoniae excepto las altamente resistentes a la penicilina. Para la mayor parte del mundo y para las zonas de Estados Unidos en las que los factores económicos son los principales determinantes de la selección de antibióticos, la doxiciclina constituye una excelente alternativa al tratamiento empírico con β-lactámicos/macrólidos o quinolonas respiratorias, más caros, para la NAC.