Abstract
La sífilis es conocida como el gran imitador, lo que dificulta su diagnóstico en el servicio de urgencias. Un hombre de 29 años se presentó con la queja principal de «mi lengua está cambiando de color». La prueba de la reagina plasmática rápida (RPR) para la sífilis resultó positiva. En la sífilis primaria, el chancro es la lesión característica. Mientras que los chancros se encuentran frecuentemente en los genitales externos o en el ano, los chancros extragenitales aparecen en el 2% de los pacientes. En el caso de la afectación oral, el chancro suele encontrarse en el labio o la lengua. La paciente fue tratada por sífilis secundaria con 2,4 millones de unidades de penicilina de acción prolongada por vía intramuscular. En el seguimiento realizado un mes después, los síntomas del paciente se habían resuelto.
1. Presentación del caso
Un varón de 29 años se presentó en el servicio de urgencias con la queja principal de «mi lengua está cambiando de color». Los síntomas habían estado presentes durante la última semana. Negó cualquier dolor o historia de síntomas similares en el pasado. En la revisión de los sistemas, su única otra queja era artralgias, principalmente localizadas en sus caderas y rodillas bilateralmente. Es de destacar que negó cualquier erupción reciente, pérdida de peso, pérdida de cabello o lesiones genitales. Su historial médico sólo era significativo por una infección por clamidia cinco años antes, que había sido tratada. En cuanto a la historia social, negó haber consumido alcohol o drogas ilícitas, incluidas las intravenosas. Sí refirió tener relaciones sexuales con hombres, y su más reciente nueva pareja sexual fue hace 2 meses.
En el examen físico, se encontró afebril con signos vitales normales. En general, era un varón delgado y de buen aspecto. El examen de la cabeza y el cuello reveló tres erosiones poco profundas, no dolorosas, cubiertas por una membrana grisácea en la cara posterior de la lengua (Figura 1). No había linfadenopatía cervical. El examen de las caderas y las rodillas no era impresionante; no había hinchazón, enrojecimiento o dolor a la palpación o a la amplitud de movimiento. No había lesiones ni erupciones en la piel.
Hay un amplio diagnóstico diferencial para las máculas pigmentadas de la orofaringe, que incluye causas autoinmunes, víricas y micóticas, así como síndromes hereditarios, ingestión de metales pesados, consumo de cigarrillos y causas relacionadas con la medicación. Además de la anamnesis, realizamos un recuento sanguíneo completo, un panel metabólico y una velocidad de sedimentación globular, que fueron normales. No pedimos un nivel de plomo, pero mantuvimos el metal pesado en el diferencial en caso de que las pruebas de sífilis fueran negativas. Se solicitó una prueba de detección de sífilis cualitativa RPR, que resultó positiva. La prueba de microhemaglutinación confirmatoria, (MTA-TPS) que reconoce el treponema para descartar falsos positivos, también indicó sífilis. El paciente fue tratado por sífilis secundaria con 2,4 millones de unidades de penicilina de acción prolongada por vía intramuscular. Cabe destacar que el paciente rechazó la prueba del VIH en el servicio de urgencias. En el seguimiento realizado un mes después, los síntomas del paciente se habían resuelto.
2. Discusión
La sífilis, conocida como la gran imitadora, puede presentarse de diversas formas, lo que dificulta su diagnóstico en el servicio de urgencias. Como profesionales de la medicina de urgencias, debemos mantener la sífilis en nuestra lista diferencial ya que su incidencia sigue aumentando, especialmente entre los hombres que tienen sexo con hombres (HSH). En 2013, se registraron 56.471 nuevos casos de sífilis en los Estados Unidos. Según el Centro de Control de Enfermedades, entre 2012 y 2013, el número de casos notificados de sífilis primaria y secundaria aumentó en un 10,9%, y el 75% de estos casos en HSH. Los hombres de 20 a 29 años tuvieron la mayor incidencia de sífilis primaria y secundaria, seguidos por las mujeres de 20 a 24 años (CDC).
Los hallazgos cutáneos característicos se encuentran en todas las etapas de la sífilis. Las manifestaciones orales son significativamente menos comunes que las de la piel, pero pueden observarse en todas las etapas de la sífilis (Tabla 1). En la búsqueda bibliográfica del autor sólo se encontró un caso (de 1978) en el que un paciente con sífilis secundaria se presentó únicamente con quejas de cambios en la lengua. En una revisión bibliográfica de PubMed realizada por Leuci et al. se analizó la afectación oral de la sífilis en un período de 61 años. Su revisión bibliográfica sólo encontró 34 pacientes con informes de afectación oral. Además, también informaron de una serie de casos retrospectiva y multicéntrica de 12 pacientes que habían presentado manifestaciones orales de la sífilis en todas las etapas de la enfermedad. De aquellos con sífilis secundaria, la mayoría tenía alguna otra manifestación de la enfermedad aparte de la afectación oral.
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En la sífilis primaria, el chancro es la lesión característica. Se desarrolla en el lugar de la inoculación, comenzando como una pápula que progresa hacia la ulceración. Los chancros suelen ser lesiones solitarias e indoloras, aunque pueden ser múltiples. Aunque los chancros se encuentran con mayor frecuencia en los genitales externos o en el ano, los chancros extragenitales aparecen en el 2% de los pacientes. De las localizaciones extragenitales, la boca es el lugar en el 40-70% de los casos. Cuando la boca está afectada, el chancro se encuentra más comúnmente en el labio y ocasionalmente en la lengua. En raras ocasiones, la faringe o las amígdalas pueden verse afectadas. El labio superior se ve afectado con más frecuencia en los hombres y el labio inferior en las mujeres. La linfadenopatía cervical suele acompañar al chancro. Independientemente de la localización, el chancro suele remitir, independientemente del tratamiento, al cabo de 2-8 semanas.
La sífilis secundaria se caracteriza por una variedad de síntomas inespecíficos, similares a los de la gripe, que incluyen fiebre, malestar general, cefalea, dolor de garganta y artralgias. En el 75% de los pacientes se produce una erupción simétrica diseminada. La morfología de la erupción varía mucho, desde macular a maculopapular o nodular. Es característico que afecte a las palmas de las manos y a las plantas de los pies. Los síntomas adicionales pueden incluir manifestaciones oculares, condiloma lata, hepatitis, artritis y afectación neurológica.
Aproximadamente, el 30% de los pacientes con sífilis secundaria tienen afectación de la cavidad oral. Sin embargo, los hallazgos orales rara vez son la única manifestación . Las principales manifestaciones orales de la sífilis secundaria son las manchas mucosas (como se observa en este paciente) y las lesiones maculopapulares, aunque también pueden encontrarse nódulos. Las manchas mucosas suelen estar ligeramente elevadas y cubiertas por una pseudomembrana blanca grisácea. Las lesiones maculares se encuentran generalmente en el paladar duro, mientras que las manchas mucosas se encuentran más comúnmente en la lengua, pero no se limitan a ella.
La sífilis terciaria puede presentarse con neurosífilis o sífilis cardiovascular o como sífilis gomatosa. El gumma es una lesión granulomatosa que suele encontrarse en la piel, el hueso o el hígado. Sin embargo, los gomas pueden afectar a cualquier órgano. En la cavidad oral, se observa con mayor frecuencia como una inflamación en la lengua o el paladar duro, que acaba por ulcerarse. Las complicaciones del gumma incluyen la erosión ósea, la perforación palatina y las fístulas oronasales.
Cuando se sospecha el diagnóstico de sífilis, deben realizarse pruebas serológicas. Las pruebas no treponémicas y treponémicas son el estándar para el diagnóstico de la sífilis en los Estados Unidos en todas las etapas de la enfermedad . Generalmente, se realizan primero las pruebas no treponémicas, siendo las más comunes la VDRL o la RPR. Estas pruebas son positivas 6 semanas después de la exposición y 1-4 semanas después de la aparición de la lesión primaria. En el caso de un resultado positivo, debe confirmarse con una prueba treponémica . Tal y como recibió la paciente en este caso, 2,4 millones de unidades de penicilina benzatínica es el tratamiento de elección para los pacientes diagnosticados de sífilis primaria, secundaria o latente temprana .
Cuando se hace el diagnóstico de sífilis, es importante considerar también la prueba del VIH. Aunque nuestro paciente se negó a someterse a la prueba del VIH en el servicio de urgencias, le informamos sobre cómo obtener la prueba del VIH si cambiaba de opinión. Desde 2002, la incidencia de sífilis en pacientes infectados por el VIH es 77 veces mayor que en la población general. La sífilis parece aumentar la transmisión del VIH debido a las reacciones inmunológicas y bacteriológicas locales que se producen en el lugar de formación del chancro (CDC). En los pacientes coinfectados con el VIH, la sífilis puede presentarse de forma más sutil que en los pacientes sin VIH. Por último, las pruebas serológicas de sífilis pueden dar falsos negativos en pacientes infectados por el VIH.
3. Conclusión
A menudo, debido a los problemas de acceso a la atención médica, el médico de urgencias debe asumir también el papel de médico de atención primaria. Por lo tanto, es importante mantener un amplio diagnóstico diferencial, incluso con quejas aparentemente benignas. La sífilis, la gran imitadora, debe permanecer en el fondo de nuestra mente. Una historia detallada, con énfasis en la historia sexual, puede ayudar a hacer el diagnóstico. En los pacientes diagnosticados de sífilis, se debe recomendar encarecidamente la realización de la prueba del VIH, ya que ambas enfermedades se suelen cotransmitir.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este artículo.