Abstract
La syphilis est connue comme le grand imitateur, ce qui rend son diagnostic dans le service des urgences difficile. Un homme de 29 ans s’est présenté avec la plainte principale de « ma langue change de couleur ». Un test rapide de réaction plasmatique (RPR) pour la syphilis s’est révélé positif. Dans la syphilis primaire, le chancre est la lésion caractéristique. Alors que les chancres se trouvent fréquemment sur les organes génitaux externes ou l’anus, des chancres extragénitaux apparaissent chez 2 % des patients. En cas d’atteinte buccale, le chancre se trouve généralement sur la lèvre ou la langue. Le patient a été traité pour une syphilis secondaire avec 2,4 millions d’unités de pénicilline à action prolongée par voie intramusculaire. Lors du suivi un mois plus tard, les symptômes du patient avaient disparu.
1. Présentation du cas
Un homme de 29 ans s’est présenté aux urgences avec la plainte principale suivante : « ma langue change de couleur. » Les symptômes étaient présents depuis la semaine dernière. Il a nié toute douleur ou tout antécédent de symptômes similaires dans le passé. Après examen des systèmes, sa seule autre plainte était des arthralgies, principalement localisées dans les hanches et les genoux de façon bilatérale. Il a également nié toute éruption cutanée, perte de poids, perte de cheveux ou lésions génitales récentes. Ses antécédents médicaux ne faisaient état que d’une infection à chlamydia cinq ans auparavant, qui avait été traitée. Dans ses antécédents sociaux, il a nié toute consommation d’alcool ou de drogues illicites, y compris par voie intraveineuse. Il a cependant endossé le fait d’avoir des relations sexuelles avec des hommes, et son nouveau partenaire sexuel le plus récent date de deux mois.
À l’examen physique, il était afébrile avec des signes vitaux normaux. Dans l’ensemble, il s’agissait d’un homme mince et bien dans sa peau. L’examen de la tête et du cou a révélé trois érosions peu profondes et non douloureuses recouvertes d’une membrane grisâtre sur la face postérieure de sa langue (figure 1). Il n’y avait pas de lymphadénopathie cervicale. L’examen des hanches et des genoux n’était pas impressionnant ; il n’y avait pas de gonflement, de rougeur ou de douleur à la palpation ou à l’amplitude des mouvements. Il n’y avait aucune lésion ou éruption cutanée.
Il existe un large diagnostic différentiel pour les macules pigmentées de l’oropharynx, qui inclut les causes auto-immunes, virales, mycosiques ainsi que les syndromes héréditaires, l’ingestion de métaux lourds, la consommation de cigarettes et les causes liées aux médicaments. En plus d’une anamnèse approfondie, nous avons effectué un dépistage de base : numération globulaire complète, panel métabolique et vitesse de sédimentation des érythrocytes, qui étaient normaux. Nous n’avons pas demandé de dosage du plomb mais avons gardé le métal lourd dans le différentiel au cas où le test de syphilis serait négatif. On a demandé un test RPR qualitatif de dépistage de la syphilis, qui s’est révélé positif. Le test de confirmation par microhémagglutination (MTA-TPS), qui reconnaît le tréponème pour éliminer les faux positifs, a également indiqué une syphilis. Le patient a été traité pour une syphilis secondaire avec 2,4 millions d’unités de pénicilline à action prolongée par voie intramusculaire. Il est à noter que le patient a refusé le test de dépistage du VIH au service des urgences. Lors du suivi un mois plus tard, les symptômes du patient avaient disparu.
2. Discussion
La syphilis, connue comme le grand imitateur, peut se présenter de diverses manières, ce qui rend son diagnostic dans le service des urgences difficile. En tant que praticiens de la médecine d’urgence, nous devons garder la syphilis sur notre liste différentielle car son incidence continue d’augmenter, en particulier chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH). En 2013, 56 471 nouveaux cas de syphilis ont été signalés aux États-Unis. Selon le Center for Disease Control, entre 2012 et 2013, le nombre de cas de syphilis primaire et secondaire déclarés a augmenté de 10,9 %, dont 75 % chez les HSH. Les hommes âgés de 20 à 29 ans présentaient l’incidence la plus élevée de syphilis primaire et secondaire, suivis par les femmes de 20 à 24 ans (CDC).
Des manifestations cutanées caractéristiques se retrouvent à tous les stades de la syphilis. Les manifestations buccales sont nettement moins fréquentes que celles de la peau mais peuvent être observées à tous les stades de la syphilis (tableau 1). La recherche documentaire de l’auteur n’a permis de trouver qu’un seul cas (datant de 1978) dans lequel un patient atteint de syphilis secondaire se plaignait uniquement de modifications de la langue. Une revue de la littérature PubMed effectuée par Leuci et al. a examiné l’implication orale de la syphilis sur une période de 61 ans. Leur revue de la littérature n’a trouvé que 34 patients avec des rapports d’atteinte orale. En outre, ils ont également rapporté une série de cas rétrospective et multicentrique de 12 patients qui avaient présenté des manifestations orales de la syphilis à tous les stades de la maladie. Parmi ceux qui présentaient une syphilis secondaire, la plupart avaient une autre manifestation de la maladie en dehors de l’atteinte orale.
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Dans la syphilis primaire, le chancre est la lésion caractéristique. Il se développe au site d’inoculation, commençant par une papule qui évolue vers une ulcération. Les chancres sont généralement des lésions indolores et solitaires, bien qu’ils puissent être multiples. Bien que les chancres se trouvent le plus souvent sur les organes génitaux externes ou l’anus, des chancres extragénitaux apparaissent chez 2 % des patients. Parmi les sites extragénitaux, la bouche est le site dans 40 à 70 % des cas. Lorsque la bouche est touchée, le chancre se trouve le plus souvent sur la lèvre et parfois sur la langue. Dans de rares cas, le pharynx ou les amygdales peuvent être touchés. La lèvre supérieure est plus souvent touchée chez les hommes et la lèvre inférieure chez les femmes. Une lymphadénopathie cervicale accompagne généralement le chancre. Quelle que soit sa localisation, le chancre régresse généralement, quel que soit le traitement, après 2 à 8 semaines .
La syphilis secondaire se caractérise par une variété de symptômes non spécifiques, semblables à ceux de la grippe, notamment de la fièvre, des malaises, des maux de tête, des maux de gorge et des arthralgies. Une éruption cutanée disséminée et symétrique apparaît chez 75 % des patients. La morphologie de l’éruption est très variable, allant de maculaire à maculopapulaire et à nodulaire. Elle touche de manière caractéristique la paume des mains et la plante des pieds. D’autres symptômes peuvent inclure des manifestations oculaires, un condylome lata, une hépatite, une arthrite et une atteinte neurologique .
Approximativement, 30 % des patients atteints de syphilis secondaire présentent une atteinte de la cavité buccale. Cependant, les atteintes buccales sont rarement la seule manifestation . Les principales manifestations orales de la syphilis secondaire sont des plaques muqueuses (comme chez ce patient) et des lésions maculopapuleuses, bien que des nodules puissent également être trouvés. Les plaques muqueuses sont généralement légèrement surélevées et recouvertes d’une pseudomembrane blanc grisâtre. Les lésions maculaires se trouvent généralement sur le palais dur, tandis que les plaques muqueuses se trouvent le plus souvent sur la langue, mais pas seulement.
La syphilis tertiaire peut se présenter sous la forme d’une neurosyphilis ou d’une syphilis cardiovasculaire ou encore sous la forme d’une syphilis gommeuse. Le gumma est une lésion granulomateuse, souvent retrouvée sur la peau, les os ou le foie. Cependant, les gummas peuvent toucher n’importe quel organe. Dans la cavité buccale, il se manifeste le plus souvent par une tuméfaction sur la langue ou le palais dur, qui finit par s’ulcérer. Les complications du gumma comprennent l’érosion osseuse, la perforation palatine et les fistules oronasales .
Lorsqu’un diagnostic de syphilis est suspecté, un test sérologique doit être effectué. Les tests nontéponémiques et tréponémiques sont la norme pour diagnostiquer la syphilis aux États-Unis à tous les stades de la maladie . En général, les tests non tréponémiques sont effectués en premier, les plus courants étant les tests VDRL ou RPR. Ces tests deviennent positifs 6 semaines après l’exposition et 1 à 4 semaines après l’apparition de la lésion primaire. Dans le cas d’un résultat positif, il doit être confirmé par un test tréponémique . Comme reçu par le patient dans ce cas, 2,4 millions d’unités de benzathine pénicilline est le traitement de choix pour les patients diagnostiqués avec une syphilis primaire, secondaire ou latente précoce .
Lorsqu’un diagnostic de syphilis est posé, il est important d’envisager également un test de dépistage du VIH. Bien que notre patient ait refusé un test de dépistage du VIH au service des urgences, nous l’avons informé sur la façon d’obtenir un test de dépistage du VIH s’il changeait d’avis. En 2002, l’incidence de la syphilis chez les patients infectés par le VIH était 77 fois plus élevée que dans la population générale. La syphilis semble augmenter la transmission du VIH en raison des réactions immunologiques et bactériologiques locales qui se produisent sur le site de formation du chancre (CDC). Chez les patients co-infectés par le VIH, la syphilis peut se présenter de manière encore plus subtile que chez les patients non infectés par le VIH. Enfin, les tests sérologiques de la syphilis peuvent donner lieu à des faux négatifs chez les patients infectés par le VIH .
3. Conclusion
Souvent, en raison des problèmes d’accès aux soins médicaux, l’urgentiste doit également assumer le rôle de médecin de premier recours. Ainsi, il est important de garder un large diagnostic différentiel, même avec des plaintes apparemment bénignes. La syphilis, le grand imitateur, doit rester dans un coin de notre tête. Une anamnèse détaillée, en mettant l’accent sur les antécédents sexuels, peut aider à poser le diagnostic. Chez les patients diagnostiqués avec la syphilis, le dépistage du VIH doit être fortement encouragé, car les deux maladies sont souvent cotransmises.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.