Plusieurs points méritent une mention immédiate. Premièrement, les patients qui doivent être opérés en urgence ne bénéficient clairement pas du délai nécessaire à l’évaluation préopératoire. Deuxièmement, l’évaluation préopératoire ne » blanchit » pas un patient pour la chirurgie et cette terminologie doit être évitée. L’évaluation préopératoire permet d’évaluer le risque médical et d’identifier les mesures à prendre pour réduire ce risque. Troisièmement, les consultants doivent avoir une compréhension claire de leur rôle dans les soins aux patients. Officiellement, les consultants ne font que des suggestions et ne rédigent pas d’ordres. Cependant, il n’est pas rare que les chirurgiens attendent une « cogestion » plutôt qu’une consultation formelle. Dans ce dernier cas, les consultants médicaux sont censés assumer la responsabilité de toutes les questions non chirurgicales relatives aux soins du patient.
A.
L’évaluation préopératoire signifie une évaluation du risque cardiaque. L’objectif de l’évaluation du risque cardiaque périopératoire est d’identifier les patients présentant une cardiopathie instable pour lesquels une étude et un traitement plus poussés justifient le risque d’un retard chirurgical. Les directives les plus récentes de l’American College of Cardiology sont résumées dans l’algorithme. L’épreuve d’effort n’est pas nécessaire chez les patients dont la capacité fonctionnelle est adéquate (par exemple, ils peuvent monter un escalier à pied). De plus, ce type d’épreuve ne devrait pas être recommandé à moins que les patients ne soient prêts à reporter la chirurgie afin de procéder à une revascularisation cardiaque. Un tel retard peut être préjudiciable au patient alité et donc exposé au risque d’escarres de décubitus, de pneumonie d’aspiration, de thrombose veineuse profonde (TVP) et de déclin fonctionnel. L’utilisation de stents coronaires impose l’utilisation postopératoire d’agents antiplaquettaires. L’arrêt de ces agents risque de provoquer une resténose dans l’endoprothèse. Le maintien de ces agents risque de provoquer des hémorragies périopératoires. Discutez de ces questions avec les patients et leurs familles avant de prescrire une épreuve d’effort. Les mêmes directives de l’American College of Cardiology indiquent également qu’il n’y a pas d’indication pour une échocardiographie préopératoire de routine. Une échocardiographie est réservée aux patients dont la présentation clinique est inquiétante pour une insuffisance cardiaque non diagnostiquée.
Des données récentes permettent de guider le consultant face à un résultat positif à une épreuve d’effort en période préopératoire. L’essai CARP (Coronary Artery Revascularization Prophylaxis) a indiqué que les patients présentant une maladie coronaire stable ne bénéficient pas d’une revascularisation préopératoire. Les critères d’exclusion de cette étude comprenaient ceux qui présentaient une >50% de maladie du tronc commun gauche, une fraction d’éjection <20%, et une sténose aortique sévère. Cette étude renforce le concept selon lequel les patients préopératoires relèvent des mêmes directives en matière de revascularisation cardiaque que tous les autres patients.
Les bêtabloquants sont souvent prescrits de manière systématique pour réduire le risque cardiaque périopératoire. Cependant, une étude de 2005 suggère que seules les personnes à haut risque bénéficient des bêtabloquants. Les personnes à risque modéré n’en ont pas bénéficié, et celles à faible risque ont en fait connu une augmentation de la mortalité. Ainsi, les bêtabloquants ne sont recommandés que chez les patients présentant une coronaropathie établie ou deux ou plusieurs des facteurs de risque suivants : insuffisance cardiaque congestive (ICC), coronaropathie, accident cardiovasculaire (ACV), souffle diastolique (DM) ou indice de risque cardiaque (IRC) (Cr >2) qui subissent une chirurgie vasculaire ou à risque intermédiaire (intrathoracique, intrapéritonéale, orthopédique).
B.
Les complications pulmonaires postopératoires peuvent survenir plus fréquemment que les événements cardiaques. Ces événements comprennent l’atélectasie, le bronchospasme, la pneumonie, la ventilation mécanique prolongée et l’exacerbation d’une maladie pulmonaire sous-jacente. Arozullah et ses collègues ont publié un indice d’insuffisance respiratoire qui prédit le risque d’insuffisance respiratoire en fonction du type de chirurgie, des facteurs de risque du patient et de son état fonctionnel. Cependant, il n’est pas surprenant que les patients souffrant d’une maladie pulmonaire établie présentent un risque plus élevé de complications pulmonaires péri-opératoires. Le rôle du consultant est d’identifier les patients présentant une pathologie pulmonaire réversible qui bénéficieraient d’une intervention préopératoire. Ces patients peuvent nécessiter une évaluation pulmonaire au moyen d’une radiographie du thorax, d’un test de la fonction pulmonaire et éventuellement d’une évaluation par gazométrie. Les résultats de ces tests peuvent alors être utilisés pour déterminer un traitement spécifique à la maladie, ce qui permet de minimiser les complications postopératoires. Les personnes présentant une pathologie pulmonaire déjà identifiée et une symptomatologie de base ne nécessitent pas d’investigation ni de changement de traitement. Les patients qui subissent une résection pulmonaire ou qui sont susceptibles d’avoir une période prolongée de ventilation mécanique bénéficient d’une consultation précoce en pneumologie. Il faut conseiller à tous les fumeurs actuels d’arrêter de fumer (de préférence au moins deux mois avant la chirurgie).
Les troubles endocriniens fréquemment rencontrés lors de l’évaluation préopératoire comprennent le diabète, les maladies thyroïdiennes et l’insuffisance surrénalienne. L’American Diabetes Association a approuvé les objectifs suivants pour le contrôle de la glycémie chez les patients hospitalisés : 90 à 130 glycémies préprandiales et <180 glycémies postprandiales. Cependant, l’essentiel des données en faveur d’un contrôle strict de la glycémie chez les patients hospitalisés provient d’études réalisées dans le cadre des soins intensifs et des unités de soins critiques. Les consultants doivent être conscients que l’hypoglycémie peut être une plus grande menace que l’hyperglycémie dans le contexte aigu de l’hospitalisation. Néanmoins, il existe des données convaincantes selon lesquelles les glycémies aléatoires devraient être maintenues à <200. La metformine doit être interrompue chez tous les patients hospitalisés en raison du risque accru d’hypovolémie, d’hypoxie et d’acidose lactique induite par l’insuffisance rénale aiguë dans ce contexte.
C.
L’interprétation des tests thyroïdiens est problématique chez les patients hospitalisés et gravement malades. Ainsi, ces tests sont déconseillés sauf en cas de forte suspicion de maladie thyroïdienne. Les données disponibles suggèrent que le risque chirurgical supplémentaire est minime chez les personnes présentant une hypothyroïdie légère ou modérée. La chirurgie chez les personnes présentant une hypothyroïdie sévère (c’est-à-dire un taux de thyroxine <1 μg/dl) risque de précipiter le coma myxoedémateux. Une hyperthyroïdie non gérée comporte un risque théorique de crise thyroïdienne lors d’une intervention chirurgicale. La chirurgie doit être reportée chez ces patients. Si la chirurgie doit être pratiquée, un apport précoce en endocrinologie est alors conseillé.
Les patients présentant une insuffisance surrénale connue et ceux prenant des stéroïdes chroniques à forte dose (c’est-à-dire >20 mg de prednisone par jour pendant >3 semaines) sont à risque de crise surrénalienne pendant la période périopératoire. Ces patients doivent recevoir des stéroïdes à dose d’effort (c’est-à-dire 100 mg d’hydrocortisone IV toutes les 8 heures). Ce régime doit être initié avant l’intervention chirurgicale et dès que possible chez les patients présentant une maladie chirurgicale significative.
D.
Les patients souffrant d’une maladie du foie sont à risque à la fois pour les procédures chirurgicales et pour l’anesthésie. La chirurgie élective est considérée comme contre-indiquée chez les personnes souffrant d’hépatite aiguë (virale et alcoolique), d’hépatite chronique grave et de cirrhose avancée (c’est-à-dire classe C de Child-Pugh) en raison des taux élevés inacceptables de mortalité périopératoire. Les patients souffrant d’une maladie hépatique stable peuvent subir une intervention chirurgicale après une évaluation minutieuse de la coagulopathie, des anomalies électrolytiques et de l’encéphalopathie.
E.
Lors de la prise en charge des patients souffrant d’insuffisance rénale, étant donné que la thromboembolie est une cause importante de morbidité et de mortalité hospitalières évitables, les consultants devraient systématiquement recommander une prophylaxie de la TVP avec un agent héparinoïde (c’est-à-dire une héparine non fractionnée ou de faible poids moléculaire). Les personnes qui présentent un risque particulièrement élevé de TVP (par exemple, en cas de lésion de la moelle épinière ou de chirurgie générale chez les personnes présentant de multiples facteurs de risque) bénéficient à la fois de mesures pharmacologiques et non pharmacologiques. Les mesures non pharmacologiques visant à réduire l’incidence de la TVP comprennent les bas de compression graduée et la compression pneumatique intermittente. Notez que l’aspirine seule est considérée comme une thromboprophylaxie insuffisante pour toute catégorie de patients chirurgicaux.
Les patients doivent être systématiquement interrogés sur leur consommation d’alcool et sur tout symptôme antérieur de sevrage alcoolique. Ceux qui sont jugés à risque doivent être placés sur un parcours de sevrage alcoolique. De tels parcours utilisent soit des échelles basées sur les symptômes, soit un dosage à horaire fixe pour l’administration de benzodiazépines.
Les patients doivent être systématiquement interrogés sur leur consommation d’alcool et sur tout symptôme antérieur de sevrage alcoolique.