Au fil des ans, les déchirures de la plaque plantaire ont porté de nombreux noms, notamment déformation de l’orteil croisé, orteil en marteau, métatarsalgie, syndrome de prédislocation et instabilité de l’articulation métatarsophalangienne (MPJ). Cela est principalement dû au manque de compréhension et de bilan approprié de ce problème commun.
La cause principale du problème semble être un niveau de pression anormalement élevé sur la région MPJ associée, ce qui entraîne une tension et une déchirure ultérieure de la région de la plaque plantaire. Il en résulte une instabilité et une douleur dans l’articulation associée. L’incidence des déchirures de la plaque plantaire est plus élevée chez les femmes que chez les hommes, dans un rapport de 10:1.1 Chez les femmes, la progression de la déformation de la plaque plantaire peut avoir tendance à être parallèle à la progression des oignons et/ou à l’utilisation de chaussures à talons hauts, qui exercent des charges de pression maximales plus élevées sur la région de l’avant-pied. Les patients âgés ont tendance à avoir des douleurs et des déformations de longue date, ce qui entraîne un syndrome de surcharge chronique et une détérioration de la plaque plantaire. Les patients plus jeunes ont tendance à être sportifs et à raconter un événement traumatique qui a provoqué un pop ou un snap de leur orteil. Quel que soit l’âge, il s’agit d’une déformation courante qui commence à être mieux comprise, mais qui est encore fréquemment mal diagnostiquée et souvent mal traitée.
Pour mieux comprendre et traiter les blessures de la plaque plantaire, il est important de connaître l’anatomie de la région. La plaque plantaire est une structure fibrocartilagineuse composée de collagène de type 1, ce qui en fait une construction très solide pour l’usure quotidienne des ligaments. Proximalement, c’est une extension de l’aponévrose plantaire avec son attache distale à la base de la phalange proximale, assurant ainsi la stabilité statique de l’orteil.2 La partie la plus distale est l’aspect le plus épais de la plaque plantaire.
Médialement et latéralement à la plaque plantaire se trouvent les ligaments collatéraux. Il existe deux types distincts de ligaments collatéraux : propres et accessoires. Les ligaments collatéraux propres proviennent de la face dorsale/supérieure de la tubérosité métatarsienne et s’insèrent à la base plantaire proximale de la phalange proximale. Les ligaments collatéraux accessoires proviennent de la face inférieure du tubercule métatarsien et s’insèrent à la face latérale de la plaque plantaire.3 Ces ligaments travaillent conjointement avec le ligament transversal profond intermétatarsien pour assurer la stabilité du plan transversal.
Bien qu’il n’y ait pas d’insertions musculotendineuses, la surface inférieure de la plaque plantaire abrite les tendons fléchisseurs dans une rainure plantaire médiale de la tête métatarsienne. Cela assure la stabilité dynamique de l’orteil dans le plan sagittal.
Fréquemment, la lésion de la plaque plantaire est une déformation difficile à traiter car les patients présentent une multitude de problèmes de l’avant-pied qui provoquent et exacerbent la lésion. Ces problèmes comprennent un premier rayon hypermobile avec ou sans déformation d’hallux valgus, un deuxième métatarsien allongé, un premier métatarsien court, une déformation équine ou, rarement, un traumatisme aigu. En outre, il peut souvent y avoir un picotement subtil de l’orteil dû à une inflammation des structures capsulaires, entraînant une pression sur le nerf digital, ce qui peut conduire à un mauvais diagnostic potentiel de névrome.
Toutes ces déformations, indépendamment ou concomitamment, provoquent une augmentation du pic de pression du métatarsien associé, entraînant une inflammation et une atténuation de la plaque plantaire. En raison de sa plus grande longueur et de l’absence de fonction correcte du premier rayon dans de nombreux cas constatés, la deuxième articulation métatarsophalangienne (MPJ) est le plus souvent affectée. La face latérale de la plaque plantaire présente une incidence plus élevée de dommages. Il en résulte une déviation initiale et une traction médiale de l’appareil fléchisseur, ce qui entraîne une dérive médiale du deuxième orteil. Avec le temps, une traction médiale accrue de l’appareil fléchisseur endommage les ligaments collatéraux latéraux, produisant une déformation supplémentaire du plan transversal.
Une autre force déformante est la traction dorsale accrue des tendons extenseurs en raison du manque d’opposition de la plaque plantaire et des tendons fléchisseurs. Cela contribue à l’aspect plan sagittal de la déformation. Bien que la formation d’un orteil en marteau soit présente, l’orteil en marteau se réduit dans la plupart des cas avec une réparation appropriée de la plaque plantaire et ne nécessite souvent pas de correction chirurgicale supplémentaire. Un test subtil pour voir si un orteil en marteau va se réduire avant la chirurgie consiste à fixer l’orteil avec une sangle dorsale et plantaire. Si l’orteil en marteau se réduit avec le cerclage de la MPJ en position anatomique, l’orteil en marteau se réduira également avec la stabilisation de la plaque plantaire.
Conseils diagnostiques essentiels
Selon le stade et la durée de la douleur, les patients présenteront différents symptômes cliniques. Les plus courants sont l’inflammation et la douleur localisée à l’aspect plantaire du sulcus distal de la tête métatarsienne. Une douleur accrue sera également présente pendant la phase de propulsion du cycle de marche. Les patients se plaignent aussi souvent de douleurs lors d’une sollicitation de l’articulation métatarsienne et le test du tiroir dorsal est un bon indicateur d’une rupture de la plaque plantaire. Un test de tiroir dorsal positif provoque généralement une douleur ainsi qu’un plissement dorsal de la deuxième articulation du genou. D’autres fois, les patients se plaignent d’une sensation de brûlure, d’élancement ou de picotement de l’articulation, que les médecins peuvent diagnostiquer à tort comme un neurinome, une fracture de stress, de l’arthrose, une arthrite auto-immune ou même une infraction de Freiberg. On peut écarter la plupart de ces diagnostics différentiels avec une anamnèse, un examen physique, des études sérologiques et une imagerie appropriés.
Les radiographies en appui sont la modalité de première ligne pour évaluer les lésions de la plaque plantaire. Une vue dorsale plantaire permet d’évaluer la déviation transversale du deuxième doigt correspondant au métatarsien. Vous pouvez également vérifier la présence d’anomalies osseuses telles qu’un deuxième métatarsien allongé ou une déformation en hallux valgus. Une vue latérale permet de déterminer si l’articulation est congruente, subluxée ou disloquée. Une vue latérale montrera également le niveau d’élévation associé au premier rayon par rapport aux rayons inférieurs. Une vue oblique accentue la position du deuxième doigt par rapport au métatarsien.
Bien que les radiographies soient utiles, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet d’évaluer directement la qualité de la plaque plantaire. L’IRM permettra de voir tout épanchement articulaire, tout épaississement et toute rupture partielle ou complète de la plaque plantaire. Gardez à l’esprit que les ruptures peuvent être difficiles à visualiser. Une astuce utile consiste à mesurer l’épaisseur de la plaque plantaire sur une IRM. L’épaisseur normale est d’environ 2-3 mm et l’épaisseur pathologique est d’au moins 4-6 mm.4 L’IRM est également une excellente modalité pour aider à différencier d’autres diagnostics, comme nous l’avons mentionné ci-dessus. Les déchirures partielles sont beaucoup plus fréquentes que les déchirures complètes. Il faut éduquer le radiologue sur la condition sous-jacente afin qu’il y ait un accent approprié sur la plaque plantaire latérale et la structure collatérale latérale lors de l’examen IRM.
Des tests supplémentaires peuvent avoir lieu avec l’utilisation d’une échographie diagnostique. L’avantage de l’échographie focalisée de haute intensité est le fait qu’il s’agit d’un examen dynamique qui permet de vérifier l’orteil pendant qu’il est sous tension. La mesure de la plaque plantaire est également possible à l’échographie et on peut vérifier dynamiquement l’attachement à la phalange proximale plantaire. Dans de rares cas, on peut combiner une injection intra-articulaire de colorant avec une radiographie pour vérifier la plaque plantaire. Cependant, il faut garder à l’esprit qu’il s’agit d’un test plus ancien et qu’il peut entraîner des faux positifs si le colorant est trop proche de la surface plantaire. Il peut également donner lieu à de faux négatifs s’il y a une formation de cicatrices dans la zone de déchirure diminuant la fuite de colorant.
Examen des options de soins conservateurs
Après s’être assuré du bon diagnostic d’une blessure de la plaque plantaire, procéder à des options de traitement conservateur. Un simple cerclage de l’orteil juste distal de la deuxième MPJ dans une position dorsale à plantaire permettra l’achat de l’orteil et réduira les contraintes sur la plaque plantaire. Ce cerclage est diagnostique et peut réduire la douleur. La modification des chaussures et les orthèses avec une découpe sous-métatarsienne peuvent permettre de décharger la zone sollicitée et de stabiliser d’autres étiologies biomécaniques. Envisagez une thérapie physique et des stéroïdes oraux si l’articulation est enflammée. Cependant, les injections de stéroïdes ne sont pas recommandées pour diminuer une inflammation localisée car elles peuvent affaiblir davantage ou rompre la plaque plantaire.
Clefs d’une réparation chirurgicale efficace
Après avoir épuisé les traitements conservateurs, il faut envisager une intervention chirurgicale pour traiter les déchirures de la plaque plantaire. Les objectifs de la chirurgie comprennent la stabilisation de la MPJ et la correction de la source biomécanique sous-jacente qui provoque la charge accrue du petit métatarsien.
Les chirurgiens peuvent le faire avec une approche plantaire ou dorsale. L’approche plantaire est une excellente option lorsque les patients présentent une blessure isolée aiguë de la plaque plantaire secondaire à un traumatisme. Elle permet une visualisation directe de la rupture. Les inconvénients sont une dissection excessive de la zone plantaire, une cicatrice plantaire potentiellement douloureuse et une exigence prolongée d’absence de port de poids pendant la période de guérison. Nous avons constaté que les problèmes de longueur métatarsienne et d’orteil en marteau sont souvent des problèmes concomitants qui nécessitent une correction lors de blessures de la plaque plantaire. C’est pourquoi nous utilisons une approche dorsale, qui offre la possibilité de corriger un deuxième métatarsien long et une déformation de l’orteil en marteau en une seule incision. Notre approche dorsale actuelle permet également de réparer les ligaments collatéraux sans compromettre les tendons fléchisseurs et le fascia plantaire.
Lors de la réparation de la plaque plantaire, il est important d’abord d’évaluer l’intégrité de la structure et l’importance des dommages. La majorité de nos patients ont généralement une rupture latérale isolée de la plaque plantaire et une possible rupture du ligament collatéral latéral. Par conséquent, l’auteur principal préfère effectuer une réparation unilatérale. Cela implique une résection en coin du tissu de la plaque plantaire latérale endommagée, suivie d’un rattachement anatomique de la déchirure de la plaque plantaire et du ligament collatéral latéral. Cette approche permet de resserrer davantage le côté latéral et d’éliminer la perturbation de la plaque plantaire médiale intacte et des tissus mous correspondants.
Notre système actuellement préféré est le système de réparation articulaire MTP Hat-Trick (Smith et Nephew) pour plusieurs raisons. Nous sommes en mesure de corriger à la fois la plaque plantaire et les structures du ligament collatéral avec cette technique. L’auteur principal est également en mesure de réaliser une réparation unilatérale en imbriquant la plaque plantaire et le ligament collatéral déchirés dans un seul tunnel grâce à l’utilisation de la broche d’interférence en polyéther éther cétone (PEEK) incluse dans le kit de réparation complet. Je n’utilise pas le kit unilatéral car je préfère ne pas utiliser de broche d’interférence en métal. Le système de tension et la fixation Smith and Nephew permettent également d’appliquer une tension plus contrôlée à la plaque plantaire et aux ligaments collatéraux pour corriger l’orteil dans les plans dorsal/plantaire et transversal. Dans le cas de patients présentant une rupture complète ou une déchirure de la plaque plantaire supérieure à 50 % avec effilochage, une approche bilatérale des collatéraux et de la plaque plantaire est préférable.
Il est essentiel de noter que les patients présentant des déchirures chroniques ont tendance à avoir une qualité de tissu médiocre et friable, qu’il est difficile de réparer principalement. S’il était réparé, le tissu céderait très probablement sous de faibles tensions et la correction du déplacement médial ou latéral de l’orteil au niveau de la MPJ ne serait pas très stable. Dans ces circonstances, je recommande de procéder à un transfert du tendon fléchisseur. Il faut diviser le tendon du fléchisseur du grand dorsal longitudinalement et le transférer sur la face dorsale de la phalange proximale. On peut également obtenir une stabilité transversale en utilisant une petite bande du tendon du fléchisseur après l’avoir noué dorsalement et en transférant la bande sur la capsule latérale de la tête métatarsienne pour servir d’élingue.
Un guide des procédures adjuvantes
Comme les déchirures primaires de la plaque plantaire ne sont pas courantes et sont généralement dues à une déformation associée et à une surcharge biomécanique, les procédures adjuvantes sont essentielles pour diminuer la pression exercée sur le petit métatarsien et prévenir une nouvelle rupture. Une ostéotomie de raccourcissement du métatarse est souvent, mais pas toujours, indiquée pour un métatarsien allongé associé à une déchirure de la plaque plantaire. Le déplacement de la tête métatarsienne légèrement médiale ou latérale peut également corriger simultanément toute déviation de l’orteil.
On peut effectuer une ostéotomie de la tête distale pour une déformation de l’oignon afin de corriger la répartition de la pression. Une oignonectomie de Lapidus peut être nécessaire si une hypermobilité est présente en association avec une déformation d’hallux valgus. Une fusion métatarsocunéiforme pour stabiliser le premier rayon est également une excellente option s’il existe une hypermobilité du milieu du pied sans déformation de l’oignon.
Une arthrodèse de l’articulation interphalangienne proximale de l’orteil associé peut également être une option s’il existe une déformation en orteil en marteau, si l’on effectue un transfert du tendon fléchisseur ou si le bras de niveau de l’orteil est encore déplacé dorsalement. Cela convertit l’orteil en un bras de levier rigide, permettant aux tendons du flexor digitorum longus et du flexor digitorum brevis d’assurer la stabilité plantarflexion au niveau de la MPJ et d’augmenter les muscles intrinsèques du pied.
Enfin, envisagez un allongement du gastrocnémien pour diminuer les pressions de l’avant-pied si une déformation équine est présente. Un allongement du talon d’Achille est rarement nécessaire.
Postopératoire, l’une des complications les plus courantes est la raideur articulaire au niveau de la MPJ. J’insiste sur le fait de commencer l’amplitude active des mouvements cinq jours après l’opération en augmentant la plantarflexion par opposition à la dorsiflexion. Deux semaines après l’opération, le patient peut effectuer des mouvements de dorsiflexion et de plantarflexion. Le fait de pouvoir faire les deux à ce stade est une des principales raisons pour lesquelles la fixation osseuse et la réparation de la plaque plantaire nécessitent une stabilité adéquate. Nous recommandons de commencer la thérapie physique à quatre semaines pour augmenter la force de préhension et le renforcement du tendon fléchisseur ainsi que l’amplitude du mouvement.
En conclusion
Bien que la douleur métatarsienne porte de multiples noms, les principaux déclencheurs sont la douleur, l’inflammation et l’instabilité de la MPJ, qui est correctement appelée instabilité de la plaque plantaire. Selon la gravité de l’instabilité, elle a généralement une composante dans le plan sagittal, transversal et parfois frontal. Lorsqu’on envisage une option de traitement appropriée, il est important de se concentrer sur la source biomécanique sous-jacente à l’origine de la charge accrue du petit métatarsien. Ces causes comprennent généralement un premier rayon hypermobile avec ou sans déformation d’hallux valgus, un deuxième métatarsien allongé, un premier métatarsien court, une déformation d’équin ou, rarement, un traumatisme aigu. Bien souvent, l’étiologie peut être multifactorielle et plusieurs procédures adjuvantes sont nécessaires.
Les techniques chirurgicales actuelles comprennent la correction de l’hypermobilité et de la déformation hallux valgus, la libération des tissus mous de l’articulation métatarsophalangienne, l’ostéotomie métatarsienne, la réparation directe de la plaque plantaire, le transfert du tendon fléchisseur et l’arthrodèse de l’articulation phalangienne proximale du doigt. Avec un diagnostic approprié et une attention aux détails, on peut obtenir des résultats réussis avec une fonction anatomique et une esthétique améliorées.
Le Dr Baravarian est professeur adjoint de clinique à la faculté de médecine de l’UCLA. Il est le chef de la chirurgie podiatrique du pied et de la cheville au centre médical et à l’hôpital orthopédique de l’UCLA de Santa Monica, et il est le directeur de l’Institut universitaire du pied et de la cheville de Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ).
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Note de la rédaction : Pour des articles connexes, voir » Emerging Concepts In Plantar Plate Repair » dans le numéro de février 2015 de Podiatry Today, » What Makes The Plantar Plate So Challenging To Treat ? » dans le numéro de novembre 2015, » Point-contrepoint : l’approche dorsale est-elle meilleure que l’approche plantaire pour la réparation de la plaque plantaire ? » dans le numéro d’octobre 2015 et » Corriger l’orteil croisé avec la réparation directe de la plaque plantaire » dans le numéro de janvier 2014.