A lo largo de los años, ha habido muchos nombres para los desgarros de la placa plantar, incluyendo la deformidad cruzada del dedo del pie, el dedo en martillo, la metatarsalgia, el síndrome de predislocación y la inestabilidad de la articulación metatarsofalángica (MPJ). Esto se debe principalmente a la falta de comprensión y de un trabajo adecuado de este problema común.
La causa principal del problema parece ser un nivel anormalmente alto de presión en la región de la MPJ asociada, lo que resulta en la tensión y posterior desgarro de la región de la placa plantar. Esto provoca inestabilidad y dolor en la articulación asociada. Hay una mayor incidencia de desgarros de la placa plantar en las mujeres en comparación con los hombres, en una proporción de 10:1.1 En las mujeres, la progresión de la deformidad de la placa plantar puede tender a ser paralela a la progresión de los juanetes y/o al uso de zapatos de tacón alto, que ejercen mayores cargas de presión máxima en la región del antepié. Los pacientes de edad avanzada suelen tener dolor y deformidad de larga duración, lo que da lugar a un síndrome de sobrecarga crónica y al deterioro de la placa plantar. Los pacientes más jóvenes tienden a ser deportistas y a relatar un evento traumático que les produce un estallido o un chasquido del dedo del pie. Independientemente de la edad, se trata de una deformidad común que cada vez se comprende mejor, pero que sigue siendo comúnmente mal diagnosticada y a menudo mal tratada.
Para comprender y tratar mejor las lesiones de la placa plantar, es importante conocer la anatomía de la región. La placa plantar es una estructura fibrocartilaginosa hecha de colágeno de tipo 1, que constituye una construcción muy fuerte para el desgaste diario de los ligamentos. Proximalmente, es una extensión de la aponeurosis plantar con su unión distal a la base de la falange proximal, proporcionando así la estabilidad estática del dedo.2 La porción más distal es el aspecto más grueso de la placa plantar.
Medial y lateral a la placa plantar se encuentran los ligamentos colaterales. Hay dos tipos distintos de ligamentos colaterales: propios y accesorios. Los ligamentos colaterales propios se originan en la cara dorsal/superior del tubérculo metatarsiano y se insertan en la base plantar proximal de la falange proximal. Los ligamentos colaterales accesorios se originan en la cara inferior del tubérculo metatarsiano y se insertan en la cara lateral de la placa plantar.3 Estos ligamentos trabajan conjuntamente con el ligamento intermetatarsiano transversal profundo para proporcionar estabilidad en el plano transversal.
Aunque no hay inserciones musculotendinosas, la superficie inferior de la placa plantar alberga los tendones flexores en un surco plantar medial de la cabeza metatarsiana. Esto proporciona estabilidad dinámica del dedo en el plano sagital.
Con frecuencia, la lesión de la placa plantar es una deformidad difícil de tratar porque los pacientes presentan una multitud de problemas en el antepié que causan y agravan la lesión. Tales problemas incluyen un primer rayo hipermóvil con o sin una deformidad de hallux valgus, un segundo metatarsiano alargado, un primer metatarsiano corto, una deformidad equina o, raramente, un traumatismo agudo. Además, a menudo puede haber un sutil hormigueo en el dedo del pie debido a la inflamación de las estructuras capsulares, lo que provoca una presión sobre el nervio digital, lo que puede llevar a un posible diagnóstico erróneo de neuroma.
Todas estas deformidades, de forma independiente o concomitante, provocan un aumento de la presión máxima del metatarsiano asociado que da lugar a la inflamación y atenuación de la placa plantar. Debido a su mayor longitud y a la falta de función adecuada del primer rayo en muchos casos señalados, la segunda articulación metatarsofalángica (MPJ) es la más comúnmente afectada. La cara lateral de la placa plantar tiene una mayor incidencia de daños. Esto provoca la desviación inicial y la tracción medial del aparato flexor, lo que hace que el segundo dedo se desvíe medialmente. Con el tiempo, el aumento de la tracción medial del aparato flexor daña los ligamentos colaterales laterales, produciendo una mayor deformidad en el plano transversal.
Otra fuerza deformante es el aumento de la tracción dorsal de los tendones extensores debido a la falta de oposición de la placa plantar y los tendones flexores. Esto contribuye al aspecto del plano sagital de la deformidad. Aunque la formación del dedo en martillo está presente, el dedo en martillo se reduce en la mayoría de los casos con una reparación adecuada de la placa plantar y a menudo no necesita una corrección quirúrgica adicional. Una prueba sutil para ver si un dedo en martillo se reduce antes de la cirugía es sujetar el dedo con una cinta dorsal a plantar. Si el dedo en martillo se reduce con el flejado del MPJ en posición anatómica, el dedo en martillo también se reducirá con la estabilización de la placa plantar.
Consejos de diagnóstico esenciales
Dependiendo del estadio y la duración del dolor, los pacientes presentarán diferentes síntomas clínicos. Los más comunes son la inflamación y el dolor localizado en la cara plantar del surco distal a la cabeza del metatarso. El dolor aumenta también durante la fase de propulsión del ciclo de la marcha. Los pacientes también se quejan a menudo de dolor con la tensión en el MPJ y un buen indicador de la rotura de la placa plantar es la prueba del cajón dorsal. Una prueba de cajón dorsal positiva generalmente provocará dolor, así como un fruncimiento dorsal de la segunda articulación del pie. Otras veces, los pacientes pueden quejarse de una sensación de quemazón, palpitación u hormigueo en la articulación, que los médicos pueden diagnosticar erróneamente como un neuroma, una fractura por estrés, una artrosis, una artritis autoinmune o incluso una infracción de Freiberg. Uno puede descartar la mayoría de estos diagnósticos diferenciales con una historia clínica adecuada, un examen físico, estudios serológicos y pruebas de imagen.
Las radiografías con carga de peso son la modalidad de primera línea para evaluar las lesiones de la placa plantar. Una vista plantar dorsal permite evaluar la desviación transversal del segundo dígito correspondiente al metatarsiano. También se pueden comprobar las anomalías óseas, como un segundo metatarsiano alargado o una deformidad del hallux valgus. Una vista lateral ayuda a determinar si la articulación está congruente, subluxada o dislocada. Una vista lateral también mostrará el nivel de elevación asociado al primer rayo en comparación con los rayos menores. Una vista oblicua acentúa la posición del segundo dígito respecto al metatarsiano.
Aunque las radiografías son útiles, la resonancia magnética (RM) puede evaluar directamente la calidad de la placa plantar. La RMN permitirá ver cualquier derrame articular, engrosamiento y roturas parciales o completas de la placa plantar. Hay que tener en cuenta que las roturas pueden ser difíciles de visualizar. Un truco útil es medir el grosor de la placa plantar en una resonancia magnética. El grosor normal es de unos 2-3 mm y el grosor patológico es de al menos 4-6 mm.4 Una IRM también es una modalidad estupenda para ayudar a diferenciar otros diagnósticos, como hemos mencionado anteriormente. Los desgarros parciales son mucho más comunes que los desgarros completos. Uno debe educar al radiólogo sobre la condición subyacente para que haya un énfasis apropiado en la placa plantar lateral y la estructura colateral lateral en el examen de RMN.
Puede haber más pruebas con el uso de la ecografía de diagnóstico. El beneficio de la ecografía focalizada de alta intensidad es el hecho de que es un examen dinámico que permite comprobar el dedo del pie mientras el dedo está bajo tensión. La medición de la placa plantar también es posible en la ecografía y se puede comprobar dinámicamente la fijación a la falange proximal plantar. En raras ocasiones, se puede combinar la inyección de colorante intraarticular con una radiografía para comprobar la placa plantar. Sin embargo, hay que tener en cuenta que se trata de una prueba antigua y que puede dar falsos positivos si el colorante está demasiado cerca de la superficie plantar. También puede dar lugar a falsos negativos si hay formación de cicatrices en la zona del desgarro que disminuyen la filtración del tinte.
Revisión de las opciones de cuidados conservadores
Después de asegurarse del diagnóstico adecuado de una lesión de la placa plantar, proceda con las opciones de tratamiento conservador. Un simple vendaje del dedo del pie justo distal a la segunda MPJ en una posición dorsal a plantar permitirá la compra del dedo del pie y reducirá la tensión en la placa plantar. Este vendaje es diagnóstico y puede reducir el dolor. La modificación del calzado y las plantillas ortopédicas con un recorte submetatarsal pueden permitir la descarga de la zona sometida a tensión, así como estabilizar otras etiologías biomecánicas. Considere la posibilidad de aplicar fisioterapia y esteroides orales si la articulación está inflamada. Sin embargo, no se recomiendan las inyecciones de esteroides para disminuir la inflamación localizada porque pueden debilitar o romper aún más la placa plantar.
Claves para una reparación quirúrgica eficaz
Después de agotar los tratamientos conservadores, se debe considerar la intervención quirúrgica para tratar los desgarros de la placa plantar. Los objetivos de la cirugía incluyen la estabilización de la MPJ y la corrección de la fuente biomecánica subyacente que está causando el aumento de la carga del metatarsiano menor.
Los cirujanos pueden hacer esto con un enfoque plantar o dorsal. Un abordaje plantar es una opción excelente cuando los pacientes tienen una lesión aguda aislada de la placa plantar secundaria a un traumatismo. Permite la visualización directa de la rotura. Los inconvenientes son la disección excesiva de la zona plantar, la cicatrización plantar potencialmente dolorosa y la necesidad prolongada de no soportar peso durante el período de curación. Hemos comprobado que los problemas de longitud de los metatarsos y de los dedos en martillo suelen ser problemas concomitantes que requieren corrección con las lesiones de la placa plantar. Por lo tanto, utilizamos un enfoque dorsal, que proporciona la opción de corregir un segundo metatarsiano largo y la deformidad del dedo en martillo en una sola incisión. Nuestro enfoque dorsal actual también permite reparar los ligamentos colaterales sin comprometer los tendones flexores y la fascia plantar.
Cuando se repara la placa plantar, es importante primero evaluar la integridad de la estructura y la cantidad de daño. La mayoría de nuestros pacientes suelen tener una rotura lateral aislada de la placa plantar y una posible rotura del ligamento colateral lateral. Por lo tanto, el autor principal prefiere hacer una reparación unilateral. Esto implica una resección en cuña del tejido de la placa plantar lateral dañada y la posterior reinserción anatómica de la rotura de la placa plantar y el ligamento colateral lateral. Este enfoque permite un mayor apriete del lado lateral y elimina la interrupción de la placa plantar medial intacta y el tejido blando correspondiente.
Nuestro sistema preferido actualmente es el sistema de reparación de la articulación MTP Hat-Trick (Smith and Nephew) por varias razones. Podemos corregir tanto la placa plantar como las estructuras del ligamento colateral con esta técnica. El autor principal también puede realizar una reparación unilateral imbricando la placa plantar desgarrada y el colateral a través de un único túnel con el uso del pasador de interferencia de poliéter-éter-cetona (PEEK) incluido en el kit de reparación completo. No utilizo el kit unilateral porque prefiero no utilizar un pasador de interferencia metálico. El sistema de tensión y fijación de Smith and Nephew también permite aplicar una tensión más controlada a la placa plantar y a los ligamentos colaterales para corregir el dedo en los planos dorsal/plantar y transversal. En el caso de los pacientes con rotura completa o más del 50 por ciento de desgarro de la placa plantar con deshilachado, es preferible un enfoque bilateral de la placa colateral y plantar.
Es esencial tener en cuenta que los pacientes con desgarros crónicos tienden a tener una calidad de tejido pobre y friable, que es difícil de reparar principalmente. Si se repara, lo más probable es que el tejido falle bajo cantidades bajas de tensión y la corrección del desplazamiento medial o lateral del dedo del pie a nivel de la MPJ no sería muy estable. En estas circunstancias, recomiendo hacer una transferencia del tendón flexor. Hay que dividir el tendón del flexor digitorum longus longitudinalmente y transferirlo a la cara dorsal de la falange proximal. También se puede conseguir estabilidad transversal utilizando una pequeña tira del tendón flexor después de anudarlo dorsalmente y transferir la tira a la cápsula de la cabeza del metatarso lateral para que actúe como cabestrillo.
Guía de procedimientos complementarios
Como los desgarros primarios de la placa plantar no son comunes y suelen deberse a la deformidad asociada y a la sobrecarga biomecánica, los procedimientos complementarios son esenciales para disminuir la presión del metatarso menor y prevenir la reruptura. Una osteotomía de acortamiento del metatarsiano está indicada a menudo, aunque no siempre, para un metatarsiano alargado asociado a un desgarro de la placa plantar. El desplazamiento de la cabeza metatarsal ligeramente medial o lateral también puede corregir simultáneamente cualquier desviación del dedo del pie.
Se puede realizar una osteotomía de la cabeza distal para una deformidad del juanete con el fin de corregir la distribución de la presión. Una bunionectomía de Lapidus puede ser necesaria si la hipermovilidad está presente en asociación con una deformidad de hallux valgus. Una fusión metatarsocuneiforme para estabilizar el primer rayo también es una gran opción si hay hipermovilidad del mediopié sin deformidad del juanete.
Una artrodesis de la articulación interfalángica proximal del dedo asociado también puede ser una opción si hay una deformidad del dedo en martillo, si se realiza una transferencia del tendón flexor o si el brazo nivelado del dedo sigue desplazado dorsalmente. Esto convierte el dedo del pie en un brazo de palanca rígido, permitiendo que los tendones flexor digitorum longus y flexor digitorum brevis proporcionen estabilidad plantarflexoria en la MPJ y aumenten los músculos intrínsecos del pie.
Por último, considere un alargamiento del gastrocnemio para disminuir las presiones del antepié si hay una deformidad equina presente. Un alargamiento del Aquiles es raramente necesario.
En el postoperatorio, una de las complicaciones más comunes es la rigidez articular en la MPJ. Hago hincapié en el inicio de la amplitud de movimiento activo a los cinco días del postoperatorio con un aumento de la flexión plantar en lugar de la dorsiflexión. A las dos semanas del postoperatorio, el paciente puede iniciar la amplitud de movimiento de dorsiflexión y plantarflexión. Ser capaz de hacer ambas cosas en esta fase es una de las principales razones por las que la fijación ósea y la reparación de la placa plantar requieren una estabilidad adecuada. Se recomienda comenzar la fisioterapia a las cuatro semanas para aumentar la fuerza de agarre y el fortalecimiento del tendón flexor, así como la amplitud de movimiento.
En conclusión
Aunque el dolor metatarsal tiene múltiples nombres, los principales desencadenantes son el dolor, la inflamación y la inestabilidad de la MPJ, que se denomina propiamente inestabilidad de la placa plantar. Dependiendo de la gravedad de la inestabilidad, suele tener un componente en el plano sagital, transversal y a veces frontal. Al abordar una opción de tratamiento adecuada, es importante centrarse en la fuente biomecánica subyacente que provoca el aumento de la carga del metatarso menor. Dichas causas suelen incluir un primer rayo hipermóvil con o sin una deformidad del hallux valgus, un segundo metatarsiano alargado, un primer metatarsiano corto, una deformidad del equino o, en raras ocasiones, un traumatismo agudo. Muchas veces, la etiología puede ser multifactorial y son necesarios múltiples procedimientos complementarios.
Las técnicas quirúrgicas actuales incluyen la corrección de la hipermovilidad y la deformidad del hallux valgus, la liberación de los tejidos blandos de la articulación metatarsofalángica, la osteotomía metatarsiana, la reparación directa de la placa plantar, la transferencia del tendón flexor y la artrodesis de la articulación falángica proximal del dedo. Con un diagnóstico adecuado y atención a los detalles, se pueden conseguir resultados exitosos con una mejora de la función anatómica y la estética.
El Dr. Baravarian es profesor clínico adjunto en la Facultad de Medicina de la UCLA. Es el Jefe de Cirugía Podológica de Pie y Tobillo en el Centro Médico y Hospital Ortopédico de la UCLA de Santa Mónica, y es el Director del Instituto Universitario de Pie y Tobillo de Los Ángeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ).
- Coughlin MJ. Inestabilidad de la segunda metatarsofalángica en el atleta. Foot Ankle. 1999; 14(6):509- 519.
- Deland J, Lee K, Sobel M, DiCarlo E. Anatomía de la placa plantar y sus fijaciones en la articulación falángica del metatarso menor. Foot Ankle Int. 1995; 16(8):480-9.
- Mendicino RW, Statler TK, Saltrick KR, et al. Predislocation syndrome: a review and retrospective analysis of eight patients. J Foot Ankle Surg. 2001; 40(1):214-224.
- Blitz NM, Ford LA, Christensen JC. Reparación de la placa plantar de la segunda articulación metatarsofalángica: técnica y consejos. J Foot Ankle Surg. 2004; 43(4):266-70.
- Camasta CA. Reparación de la placa plantar de la segunda articulación metatarsofalángica. McGlammary’s Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery, Fourth Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2012, pp. 187-201.
- Weil L, Nery C. Etiología y manejo de la inestabilidad de la articulación metatarsofalángica del dedo menor. Foot Ankle Clin N Am. 2014; 19,385-405
- Myerson MS, Jung HG. El papel de la transferencia de flexores a extensores del dedo del pie en la corrección de la inestabilidad de la articulación metatarsofalángica del segundo dedo del pie. Foot Ankle Int. 2005; 26(9):675-9.
Nota del editor: Para artículos relacionados, véase «Emerging Concepts In Plantar Plate Repair» en el número de febrero de 2015 de Podiatry Today, «What Makes The Plantar Plate So Challenging To Treat?» en el número de noviembre de 2015, «Punto-contrapunto: ¿Es mejor el enfoque dorsal que el enfoque plantar para la reparación de la placa plantar?» en el número de octubre de 2015 y «Corrección del dedo cruzado con reparación directa de la placa plantar» en el número de enero de 2014.