Doxycycline pour la pneumonie acquise dans la communauté

Monsieur, j’ai lu avec intérêt l’article de Johnson suggérant un rôle plus important pour la doxycycline dans le traitement empirique de la pneumonie acquise dans la communauté (PAC). Une réponse de Lederman et al. décrit une étude de sensibilité in vitro qui compare la tétracycline à la doxycycline contre les pathogènes bactériens responsables de la PAC. L’enquête a souligné le manque relatif de sensibilité de Streptococcus pneumoniae à la doxycycline, limitant potentiellement son utilité pour le traitement empirique du CAP.

Certains points clés sur la doxycycline n’ont pas été inclus dans les deux articles. Lederman et al. soutiennent que la doxycycline n’est pas beaucoup mieux que la tétracycline en termes de résistance du pneumocoque. Bien que le seuil de sensibilité à S. pneumoniae soit le même pour la tétracycline et la doxycycline (c’est-à-dire ⩾2 µg/mL), la pharmacocinétique/pharmacodynamique de la doxycycline est très différente de celle de la tétracycline. L’interprétation des points de rupture de sensibilité doit être basée sur les concentrations sériques atteignables. Des concentrations sériques de ⩾2 µg/mL sont difficiles à atteindre avec la tétracycline (la concentration sérique maximale après une dose de 500 mg est de ∼1,5 µg/mL) mais sont facilement atteintes avec la doxycycline (la concentration sérique maximale après une dose intraveineuse ou orale de 100 mg est de ∼4 µg/mL, et elle est de ∼8 µg/mL après une dose intraveineuse ou orale de 200 mg).

De nombreux cliniciens ne se rendent pas compte que la doxycycline est 5 fois plus liposoluble que la tétracycline et qu’elle a une demi-vie beaucoup plus longue (8 h contre 18-22 h). Par conséquent, lorsque la doxycycline est utilisée pour le traitement de la PAC, la posologie doit être initiée en utilisant un régime d’attaque, soit par voie intraveineuse ou orale, selon la gravité de la pneumonie. La doxycycline, 200 mg iv ou po q12h, atteint rapidement des concentrations thérapeutiques dans le sérum/poumons, avec un pic de concentration sérique de ∼8 µg/ml. Sans régime de charge, les concentrations optimales de doxycycline sont atteintes après 4 à 5 demi-vies (c’est-à-dire ∼5 jours de traitement). Cela a conduit certains médecins à conclure à un échec de la doxycycline au début du traitement, sans se rendre compte que l’administration de la dose habituelle de 100 mg par voie intraveineuse ou orale, sans régime de charge, entraîne des concentrations sous-optimales pendant les 5 premiers jours de traitement. Si un patient atteint de PAC est suffisamment malade pour être hospitalisé et que la doxycycline est choisie, un régime de charge doit être utilisé .

Il n’est pas non plus largement apprécié que la dose élevée de doxycycline (c’est-à-dire 200 mg iv ou po q12h) démontre une cinétique de destruction dépendante de la concentration. La doxycycline démontre une cinétique de destruction dépendante de la concentration avec le régime de charge, alors qu’avec 100 mg administrés par voie intraveineuse ou orale deux fois par jour et sans régime de charge, la doxycycline obéit à une cinétique de destruction dépendante du temps. D’un point de vue clinique, cela signifie que les cliniciens qui traitent des maladies infectieuses modérées à sévères pour lesquelles la doxycycline est indiquée (par exemple, le traitement empirique de la PAC), doivent utiliser un régime d’attaque pour initier le traitement, afin d’être assurés d’une réponse thérapeutique rapide et optimale. Un régime de charge de doxycycline (200 mg iv ou po q12h) entraîne une concentration sérique de ∼8 µg/ml, ce qui est supérieur au seuil de sensibilité. Cette différence pharmacocinétique explique le mieux pourquoi la doxycycline est efficace alors que la tétracycline ne l’est pas, même si les points de rupture in vitro contre S. pneumoniae sont les mêmes. Si les concentrations sériques atteignables étaient utilisées pour définir les pneumocoques résistants à la tétracycline, on trouverait peu de souches résistantes à la doxycycline .

Bien que la préoccupation actuelle porte sur les pneumocoques résistants à la pénicilline, la doxycycline reste très efficace contre les souches d’Haemophilus influenzae sensibles/résistantes à l’ampicilline. ainsi que contre les souches de Moraxella catarrhalis productrices de β-lactamases. En outre, bien que la doxycycline ne soit pas aussi active que les quinolones respiratoires contre les pathogènes atypiques (par ex, Legionella species, Mycoplasma species et Chlamydia pneumoniae), elle est néanmoins beaucoup plus active que l’érythromycine.

D’après mon expérience, la doxycycline en monothérapie est peu coûteuse et fiable, car elle offre une excellente couverture contre tous les pathogènes atypiques, ainsi que les pathogènes bactériens communs, y compris toutes les souches de S. pneumoniae, sauf celles très résistantes à la pénicilline. Pour la plupart du monde et pour les régions des États-Unis où les facteurs économiques sont les principaux déterminants du choix des antibiotiques, la doxycycline constitue une excellente alternative au traitement empirique par β-lactamines/macrolides ou quinolones respiratoires, plus coûteux, pour la PAC .

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